天涯在线书库《www.tianyabook.com》 《我真的不是神医啊》 第一章 规培生陆成 “好的，老师，我马上来病案科。” “休息室信号有点不太好，我马上来病案科。”陆成加大了音色，声音震得连自己的耳膜都有些颤。 不过似乎对面正睡着的一个大胡子丝毫没有反应。 呼噜声仍旧持续，被子半拉在身上。 挂断电话，陆成才有空看现在的时间。 12：40。 刚睡了一个小时四十分钟不到的陆成掀开淡黄格子花纹的被子，从休息室的床上跃下，不用看地面，双脚便能够准确地寻到鞋的位置，直身站起，双脚完全伸到了鞋子里面去。 而且因为这次的时间充裕，整个过程持续了三秒，所以并没有发生袜子起皱褶，或是鞋垫膈脚的现象。 陆成这时微微摇了摇头，暗道，按照远哥的说法，如果没有练习到穿鞋+白大褂的时间少于三秒，你都还不是一个真正的住院医师。我这白大褂还没到手上，这水平，比起师兄还是差得远啊。 远哥是陆成的师兄，全名卓远。 不过陆成不用穿白大褂，他要去的地方是病案室，刚病案科打电话过来喊他去修改病历。 这倒没什么，虽然是研一，可作为一个刚入科不到两个星期，还算跟班的新手，病历有些瑕疵，是再正常不过的事情。毕竟，负责审阅病历的住院总都没发现的错误，这是他这样的新手能发现的吗？ 不过刚下了一个夜班，查完房，换完药就准备在休息室等着上手术的陆成，还是觉得自己得先洗个脸。 走到镜子前，水龙头才刚打开。 外面就有声音穿了进来： “值班医生，值班医生在吗？” 声音距离休息室至少还有一个转角的距离。 声音若有若无，再结合水声，刚醒的陆成都听得不是很清楚。 可就是这声量，直接让对面躺在床上，被子半拉的‘哥们儿’猛地一个梃子，背阔肌突然收缩至肩胛骨猛地撞击在了床板上，“嘭”的一声撞得格外响，把陆成吓了一跳。 可这声音似乎并没有耽搁到那哥们儿的速度，他一边回着：“在！什么事？” 一边，身子跃起，双脚准确地套进鞋子的同时，手像是有眼睛一样直接从上铺拧住了白大褂的领子，以不可思议的速度就扣到了最后一个扣子了。 正好一个护士推开门。 “值班医生，二床说他饿了，还没接手术，你给他开个糖水吧？” “好！” “呃！~”穿着白大褂的大胡子脚都迈到了门口，他突然一顿，然后自己都笑了起来：“我今天不值班，值班医生现在应该？” “值班医生应该在办公室或者换药室，我们都不值班，都是等手术的。”陆成帮着说了一句，开个葡萄糖并不是什么急事。如果是急事，他们可能还会去一趟。 “哦！好的。”护士就退出去找值班医生去了。 剩下的陆成和大胡子，对视了一眼，都愣着笑了起来，也不知道是苦笑还是好笑。 有一种说法是，你要折磨任何一个医生的最好办法就是在他睡觉的时候喊值班医生，不管他现在需不需要值班，绝对屡试不爽，百叫百应…… 这只是一个小插曲。 病案科打电话过来喊改病历，肯定是小瑕疵，否则就是直接把病历打回来了。 不过小瑕疵肯定也是那种不能忍受的小瑕疵。 否则骨科也是外科大军的一员，作为一个时常被这个大军逼到崩溃边缘的病案科，肯定不会轻易打电话的。他更愿意打内科医生的电话…… 两个星期，才去一次，已经算是非常不错了。 走在路上，陆成在刷着手机，看自己睡着时有没有错过什么重要信息。 这是作为一个外科医生的习惯，因为做手术的时候，不管任何原因，都是不可能去看信息的。 科室的群里面翻了后，再翻到硕士群，全员禁言的群里面就只有一条孤零零的信息：“请2017级专业型硕士研究生三日内在住院医师规范化培训信息管理系统注册登录，并完善个人信息。再关注华医网，以便完成规培期间的病历录入。请各位同学重视！” 住院医师规范化培训，简称规培，是新出来的政策。 自2014届起，临床医学及医学相关专业的毕业生，需要完成规培，才能够有资格正式工作。 因为这个政策，直接把所有的医学生都搞得叫苦连天。 当然也包括陆成，本来陆成都不打算读研的，可是在14年出了这个政策的时候，掐指一算，规培要三年，没工资。 专硕也是三年，同时可以拿到硕士学位证书，毕业证书，规培证和执业医师资格证。 虽然辛苦一些，但是按照时间成本算，专硕三年的价值远远大于单独规培三年，单纯规培出来，你还是个本科生。 那怎么办？ 也就考呗。 陆成就是个普通人，他知道自己最多就只能抱怨，暂时还没有能够去理解这些相关的政策，老老实实在规则里办事，这是作为一个医学生，五年来学习最大的体会。 打开浏览器，搜索，进入官网。注册登录一条龙。 这很快。 不过，当陆成把自己的信息完善后，突然一个弹窗弹了出来： “信息已完善，手机绑定完毕。是否立即下载病历采集系统？” 陆成微微一惊：不是说在微信上关注华医网后，再录病历的吗？怎么还要下载个病历采集系统？ 规培期间，肯定是要完成病历的采集的，以证明你是真正地在完成规培。 而且病历采集还需要提供相关病历的住院号，而且病历必须有你的本人签字，才能够通过审核，都是不能作假的。 这是在官网，应该做不了假。应该还不至于堕落到卫生系统的官网都有垃圾内置软件的程度吧？ 虽然没有无限流量，单陆成还是点击了下载，越早把这些屁事搞完就越省心，陆成的事情还不少。 软件倒是不大，陆成很快就下了下来，略过华为手机固有的安全系统弹出的风险提示点击强行安装。 可能是这软件，没有通过华为商城的认定，所以被判定为外来软件。 不过诡异的是，陆成安装完成后，手机突然一下就黑屏了，而且在这一下，陆成还十分明显地感觉到了一股略微不弱的电流，自自己的手掌掌心传了过去。 吓得陆成手一抖，还好这种电流没有持续。 陆成也就没舍得扔掉这1799的‘高价’手机。 毕竟以前他的手机都是千元以下的，这手机还是父母奖励自己考上了研究生才买的。 再打开手机，没有找到那个什么病历采集系统的图标，陆成准备重新安装，却在浏览器上也没能找到下载记录。 软件直接崩溃了？ 陆成有些不太懂，他又不是学软件相关的。 再通过历史记录刷新一下后台，准备重新下的时候，陆成却是无论如何也找不到那个弹出来的下载窗口了。 陆成很想再搞一搞，可不远处就要坐电梯上病案科，电梯里人很多，根本没有玩手机的空间，即便是以奇怪的姿势可以操作，还不如等把病历完善了再搞，陆成就把手机重新放入了口袋。 第二章 病历采集系统 湘大二医院的病案科不在内科楼，也不在外科楼，而是在科教楼的七楼，与内科楼和外科楼都相距比较远。 陆成早就听师兄们吐槽过这个设定的不合理，但陆成也只能从半年前刚背的哲学中强行找到合理的理由：存在即合理。 “老师，您好，我是骨科四病区的医生，刚刚这边的老师打电话过来让我看下病历。” 湘大二医院的骨科，分四个病区，陆成第一个月被分在了四区，主要是他的导师实在四区。 之所以叫老师，是你在医院里碰到人就叫老师总不会错就是了。 一个戴着眼镜的中年妇女面前摆放着一大撩病历，看起来很厚，但其实就只有三份。 其中两份，就是陆成的，加起来不到另外一份的二十分之一。 “嗷，你过来改一下这个首页的诊断，你这出院记录上明明写着肩峰撞击综合征，首页上没体现是不行的。”问题并不是很大，索性没发脾气。 也可能是习惯了，外科医生的病历，一向简单明了，你要说什么都没有，它又什么都有。 而最重要的问题是，可能就连外科的上级医师，都不知道怎么改，还得打电话到这里来问，也不能靠着骂这些下级医生一顿来解气。 这个问题陆成知道，就是他录入的首页，连忙道：“老师，这两份病历都是肩峰撞击综合征，但是首页的诊断系统没有这个诊断啊，我模糊查询，中文查询，都找了，还是没找到。” 其实这个问题他也问过卓远哥，当时卓远哥也找了，确实没找到。 病案科的老师一听，瞬间脸色一垮，嘴角微微抖动：“撞击综合征作为骨科常见的一种诊断，诊断系统里面怎么可能没有了？叫肩碰撞综合征，你拿去改了，重新签字送过来。” 这个问题，她都不知道说了多少遍了。 可一届过去，下一届准出问题。 要说肩峰撞击综合征，骨科每天都有这样的病历，就连这样的常见病历，这些人都不能做到尽善尽美，她也是不知道该怎么说好了。 陆成乖乖地听话拿到隔壁的病案室，也就是储存病历的地方，乖乖地把首页拿去改了。 只是心里面吐槽：“肩碰撞综合征，这都是什么文字游戏……” 当然陆成也不可能说出来，就连卓远师兄都说，如果病案科让你该病历的话，你不要解释，按着改就行了，这东西，他们专业。 改首页很快，签字自然也不在话下。 全部弄完后，陆成就下出了病案科，进入到电梯里面去。 可就在陆成上电梯的时候，突然有一道声音传来： “病历采集系统安装完毕，信息录入中。” “当前等级：lv1。” “病种：肩峰撞击综合征*2。” “方向：外科--骨科--运动医学。” “主诉：缺，体格检查：缺。辅助检查：缺。” “治疗过程：缺，手术记录：缺。” “术后康复锻炼计划：缺。” “……” 一连串的声音，直接把陆成给干蒙了。 电梯里没其他人，首先可以排除是玩笑。 幻听？精神分裂？ 一过性幻听？ 系统？ 陆成紧张了起来，本科的学习，突出点就在一个杂，一个广，什么都要你学一点，结果你发现，你到了临床上，本科学的那些东西，根本就不够用。 精神病学，当然学过，里面最基本的名词解释，陆成也还记得。 陆成强行让自己震惊下来。 首先，先不去想什么系统的事情，那是中才有的，现实中？ 想想就好。 不过陆成冷静下来后，直到再次到科室里面，都再没有任何声音传来，这就让陆成心里略微安心了些。 如果这种声音不再出现，那么它就就是并不存在。自己那一瞬间，就有可能出现了听觉错误。 偶然的听觉发生错误，可比幻听好得太多了。 …… 回到科室，自己的病人还没接去手术室，那么下手术室也没用。 以科室一个高级一个副高一个主治，一个住院总一个跟班总的配备，又是别人的病人，估计能给自己留下的位置就是器械护士的对面。 去搞一搞病历。 骨科群里面已经开始说了那个收集病历的方式，关注华医网公众号，就直接可以录了。 很是方便，至于之前那个app，陆成就当它不存在就好，既然已经有了一个更为方便的录病历的方法，那他何必纠结另外一个app？微信上直接录病历，他不香吗？ 湘大二医院，虽然在湘省是最富盛名的几大医院之一。 但是在全国，知名度却不高，远远比不上上京、魔都的那些超级医院。 不过，这边的病人数量，也是不少的。 但是陆成所在组的医生也不少，每个人平均下来，就只有三个固定床。 16，17，18. 连号。 16床是个24岁的男性，打球时跳起后落地不慎扭伤致外侧半月板破裂，前天入院，昨天完成了术前检查，今天手术，如果不出意外，明天就可以出院。 陆成心里大概把16床梳理一遍后就要看向相对复杂的17床。 可就在这时，那久违的声音又来了。 “病种：右膝关节外侧半月板损伤。” “主诉：外伤致右膝关节疼痛2月，加重伴活动受限10天” “现病史：患者自诉2月前打球时因不慎扭伤右膝关节，当即感游戏关节疼痛，稍肿胀，无麻木等伴随症状，即予以冰敷、休息等处理后，疼痛缓解，未予以重视，后疼痛进行性加重，下蹲、站立时疼痛加剧，休息时可缓解，偶有关节卡压感，于10日前突发伸直受限，患者为求……” “既往：否认高血压……外伤史明确。” “……” “专科体查：脊柱未见明显畸形，无明显侧弯，四肢等长，双上肢活动、血运等正常。无异常步态，双下肢无明显皮损窦道，无明显红肿。左膝关节未及明显压痛，活动度正常。McMurray征（-），前后抽屉试验（-），无明显过伸过屈痛，活动度正常。” “右膝关节前外侧、后外侧压痛明显，外侧McMurray征（+），活动度（ROM）：屈--伸20-130度。内旋0-30度，外旋0-40度。伸直受限，过伸过屈痛（+），前抽屉试验（±），后抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。” “双下肢肢端感觉及末梢血运正常，病理征未引出。” “根据既往病史、体格检查，目前拟诊断：1.右膝外侧半月板破裂并卡压；2.右膝前交叉韧带损伤？（待确诊）” “……” 陆成瞬间石化了。 第三章 盛宴 如此一段格外专业的描述，就连陆成一时间都很难以消化。 主诉和现病史好歹还是人类可以理解的文字描述，但是那专科检查，那就真的是太专业了，陆成才入科半月，专科体查的书写部分还需要靠复制粘贴，怎么可能完全理解？ 不过作为骨科的研究生，最基本的专业基础还是有的。 他隐隐觉得，这声音所说的内容，是个了不得的东西，即便是幻听，也绝对有可能是像某部电影里面，给自己专业上很大的帮助。 只可惜，以陆成目前的专业知识，光是听一遍，肯定是没有办法完全理解透，要是能够看就好了。 陆成这么想着，好像一切都如他所愿似的，那刚刚出现的声音就在直接文字化在了他的面前。 从主诉到诊断，一字不差。 并且，在诊断的后面，还有两个不知道有什么作用的+号。 看到这些文字，陆成的知识储备立刻浮现在脑海。 半月板是膝关节里面股骨和胫骨之间的软组织，类似于脚与鞋底之间的鞋垫，保护脚与鞋底的直接摩擦。 但是在一些原因下，鞋垫，也就是半月板会出现损伤。 半月板要是直接没了，可能还没什么，大不了就是不垫鞋垫而已，多点摩擦，但是要是鞋垫是破烂卷起来的，那么对脚和鞋底的伤害，将会十分巨大。 这就是半月板破裂。 想到了这里，陆成下意识地把目光和意识都集中在了那诊断后面的加号上。 这加号，莫非就是扩充说明？ 果不其然，加号瞬间就展开了。 下面有几个框架！ 1.外伤，膝关节疼痛。 2.进行性加重，休息时缓解，行走或上下楼时加重，有卡压。 系统只是总结了，并没有给出详细的解释，但是陆成的知识储备，却是自行把解释补上了。 假如还是以鞋垫作比喻的话，那么破了的鞋垫，就可能会卷起来，在脚和鞋底之间形成障碍物，导致鞋与脚底不能完全契合而形成一种小于180°的角，如果把这个角两边延长，就是现在那个16床，之所以会伸直受限的原因。 当然，这还只是临床表现，也就是病人自己感觉到的，但这些东西，就可以给我们提供一个诊断的方向。 如果朝着这个方向继续深入，那么，就需要做到有关半月板的相关体查。 陆成如同背书一样的喃喃道：“骨科体查，四大原则，视触动量。” “这体格检查，就是严格按照标准写的。” “伸直受限，只是一种指向，如果体查的时候，伸直和屈曲都受限的话，那就是关节僵硬，相当于整个关节都粘连住了，类似于两页纸之间涂了胶水，扯不开的那种。这种可能通过体查，就完全能够鉴别。” “还有可能是骨赘，相当于门缝里进了石头，关不上门。骨赘是游离于人正常骨头之外的，通过片子就可以鉴别。” “还有可能是撕脱性骨折，类似于骨赘，但不同的是，骨赘是不正常生长，骨生在在不正常位置，而骨赘是小骨头直接从人的正常骨骼上撕脱下来的。普通的片子完全能够鉴别。” “……” 才想到这里，陆成心跳都加快了N多倍。 医学是极为严谨，极为博大精深的医学，想要把这些东西弄通，那是格外不容易的事情，但如果，以后，自己每遇到一种病，都能够有这种类似的总结。 就算我是头猪，估计都能够很快地成长起来。 医学庞杂，除非有教授那种庞大的知识系统，以渊博的知识可以自行强行梳理，其他的，即便是有些主治医师，对专科的疾病，都可能一知半懂。 不是他们水平不行，而只能说，他们还没有形成一个完整的构架。 陆成越想，越希望继续往下面看。 “3.体格检查：活动度，McMurray征（麦氏征），前后抽屉试验，侧方应力试验。” 就这几个字，虽然都在体格检查里包含着，但如果不把他单独列出来，陆成也很难想到做它们的作用。 但现在？ 陆成因为有了之前的思路，很快就反应了过来。 活动度是为了与关节僵硬做鉴别诊断。 麦氏征，则是半月板损伤的一种极为专业和指向性的检查，虽然不是半月板损伤所独有，但可以给疾病的诊断，提供极为敏感的信息。这是重点。 如果是撕脱性骨折的话，那么只可能是膝关节附近的四根韧带撕脱带下来的。 前后抽屉试验，检查前后交叉韧带，侧方应力试验，则是检查内侧副韧带和外侧副韧带是否有撕裂。如果有，病人就会存在膝关节四方软组织力量的不平衡，导致关节不稳定。 就像一个人被四个人往前后左右四个方向拉，人肯定不动，但要是某一个人松了手，那估计那人就直接倒了。 这些都是学习的细节啊！ 陆成在大快朵颐地吃着这份大餐，继续往下看。 病人的麦氏征是阳性的，前抽屉试验可疑阳性，就代表病人的鉴别诊断一下子缩小到了前交叉韧带撕裂和半月板破裂两种。 而这两种，最好的诊断方式就是核磁共振。 只见下面写着。 4.辅助检查，缺。建议：右膝关节MRI（确诊）和X线右膝站立位正侧位（排除鉴别诊断）。 5.可能行的下一步诊疗计划：手术。（可能手术指征：半月板破裂。可能手术方式：1.半月板成形，2.半月板切除3.半月板缝合。鉴于患者当前年龄，手术方式建议排序为：3.1.2。） （可疑手术指征：……） 说实话，第四点，陆成还能够看得懂，但是第五条，陆成就直接看不懂了。因为他虽然知道要做手术，但是并不知道为什么要做手术，要做什么手术，为什么要做这些手术。 这都是很值得去深究的地方…… 看完两个诊断的加号，陆成又根据今天早上上级医师查房时候的意见，也是可以确定患者的最终诊断就是外侧半月板破裂，并前交叉韧带损伤。 不过这种韧带损伤并不是断裂，所以不需要特殊处理而已。 带着不知道为什么要做手术的遗憾，陆成走到了16床，他准备再看一下16床的核磁共振…… 第四章 手术进行时 内科和外科最大的区别可能就是，内科你把诊断搞明确了，能够诊治的疾病，该治疗就治疗，用了药治不好就没办法，谁也没办法。 但外科不一样，明确诊断，只是开始。有可能连开始都算不上。 这也就是外科医生的培养周期要远远一般大于内科医生的原因之一，然而，这也是外科医生的风险，要大于内科医生的原因。 陆成现在满脑子都是学习，根本就没有心思想别的。 到病人及家属的面前，只要穿上白大褂，说要看下片子，是肯定没什么问题的。 不过片子拿到了办公室，陆成看得还是一知半解，主要是这片子上的解剖结构，和自己背的不太一样，是层面性的，而书上的解剖结构，就直接是一个大体。 这就连那什么采集系统，似乎都无能为力，也没再给出什么提示。 陆成怀疑，这肯定是自己对膝关节的解剖，还不够熟练的缘故。 还有的原因就是，这个病历采集系统，其实并没有什么超能力，只是让自己有了一个U盘，然后再加了一个分类处理器而已，它不能够让自己一眼就看透诊断，也不能让自己直播，更不能赋予自己医道宗师附身的神奇能力。 作为临床医生，而且还是喜欢看的医生，这几本，陆成拿来读过。 读起来是很爽，但也就是爽爽而已，其他时候，该看书看书，该看文献看文献。 里面的东西和说法，其实都是不大适用的。 陆成心里一直都记得一句话，是自己的导师刚入科的时候说的。 “手术数量，可以决定手术的下限；而数量和认知，才是决定一个手术医生上限的关键。 虽然你们这几年可能并么有什么操作的机会，但是以后的你们，肯定都是踩在我们的‘尸体’上再往前看的，不要急，医术是急不来的，需要有绝对足够的沉淀才可以。我们并不觉得给你堆积几个月的手术机会，你成不了一个术者。” “但这肯定不是带学生的初衷。” “如果没有认知方面的沉淀，同样的事情再如何重复，也只能是达到精巧。” “这也就是医学，乃至于以后，永远都不会被取代的所在。” …… 陆成把片子放了回去，有些患得患失。 如今已经能够确定这什么系统的确是能够给自己带来莫大的好处，陆成就不想太去纠结是不是自己生了病，让它出现的。 医学的道路漫漫，就连老师都说他不一定推开了医学的门，走到了里面。 能够有这么好的一个学习机会，即便是病，陆成也认了。 更多的时候，并不是我们学不会，没兴趣，而是根本没有一个很好的办法去学习。 医学的学习，尤其如此，只能够经过痛苦的死记硬背…… 既然上天给了自己这样一个机会，那么自己就不能放过，好好学习，多积累就是了。 16床接了，在陆成还不太明白，他为什么要做手术，具体怎么去评价手术指征的情况下，为什么要选择这些手术的情况下。 但陆成还是很高兴的，至少，从今天开始，他在半月板撕裂的病史和体格检查方面，得到了质的飞跃。 不敢说是大家，但至少是具有极为敏锐的嗅觉了。 这台手术，就是陆成的导师林尤的。 嗯，一名刚下住院总两个月的主治医师。 陆成是他的第一个学生。 最开始，陆成并没有觉得什么，可是进了这里后陆成发现，许多副教授都还没有带学生的资格的时候，陆成似乎明白了自己拥有一个怎样的老师。 医院里的等级森严。 实习生、研究生=规培生=进修医生、博士（跟班住院总）、住院总、主治医师(研究员或副研究员)<副教授、教授、科室主任=实验室主任=临床中心主任、学科带头人（学科主任）。 陆成的地位，也就仅仅比实习生好了一点点。 可自己的老师，却是干掉了一大票人。 毕竟，从研究生到博士，就要三年。 从主治到副教授，至少得五年起吧，还被他干掉了。 下手术室，陆成略有些紧张。 两个星期来，老师给他的映像就是，治学严谨和细致。 细致到极致；严谨到发麻那种，以至于陆成到现在，完全不敢忘记本科外科学实验中的任何一条。毕竟手背到现在还有些肿。 到了手术间，老师自然还没来，病人在麻醉预备室。 陆成需要做的不少，半月板手术是在关节镜下做，他要做足之前的准备。 除了硬膜外麻醉属于麻醉医生外， 扎止血带、消毒、铺巾就要陆成来了，这是最基本的。 止血带找到了，五分钟后，林尤来了。 陆成还在找消毒弯盘，还没有看到林尤，就能够感受到身后传来的一股‘杀气’。 “消毒范围，掌握好。” “刷快点，不留白，第二遍范围比第一遍小。” “下一次！！！” “关节外科的医生需要戴无菌手套消毒，你不知道吗？” “防水单是你这么铺的吗？你以为这是普通的布巾吗？你要找……” 消毒铺巾完毕后，才是教诲带着严峻声音的开始。 “我的标记做好了，你来穿刺！” “你在干什么？” “穿刺点在这里吗？你要把髌骨向外推开，针尖紧贴着髌骨面进去！平时让你好好看手术，你看了没有？” “30ml-40ml。这记得可以。” “体位！体位！体位！” “你要记住你是一助！” “我现在要做外侧半月板，你摆什么体位？” “小4字摆起来啊，还愣着做什么？” …… “哦哦，好的。”陆成的声音格外简略，略有些慌忙的身影，不敢有丝毫大意地跟着做配合。 “一助要做的，是要清楚地知道主刀在做什么，该怎么去配合。” “主刀要做的，是要清楚要一助怎么去配合你。” “这是髌下囊，这是内侧半月板，这是髁间窝，髁间窝里面的这个韧带就是前交叉韧带，后交叉韧带在髁间窝后方。” “内侧副韧带在哪里？” “是在内侧半月板的更内侧吗？关节腔里面吗？在哪里？你指给我看？”林尤咆哮。 “在吗？”再次咆哮。 陆成不敢再说话了。 “内侧副韧带在内侧半月板更内侧的软组织里，你在关节腔里面找得到？” 陆成心里：那你还问我？ “……” 器械护士和负责台下关节镜的专业护士带着一副可怜的眼神看着陆成，眼神内异样的神色泛动。 不是？ 这是林尤吗？ 林尤什么时候这么严肃了？这还是那个车王尤哥吗？ 还有，林尤什么时候要对一个一助如此苦口婆心地指导了？ 按照道理来讲，这些东西，不应该是本院的资深住院医师该做的事情么？他一个研一的小屁孩，过分了吧？ 我似乎明白了开始林尤为什么要请我们吃饭了，还特意喊本院的陈回提前出去点菜了，他根本就是醉翁之意不在酒，他是想单独指导这个小菜鸟，所以才特意把陈回支开，否则，这一助的活儿再怎么也轮不到这个小菜鸟啊。 心疼小菜鸟一秒！ 心疼陈回两秒。 想起这些，两人对视了一眼，沉默不语。 麻醉师只负责麻醉，而且还是硬膜外麻醉，根本用不着监护，只是问病人需不需要睡觉…… 手术室里，安静得更加可怕了。 第五章 你背其他那玩意儿干啥？ 陆成心里有些慌，自己真的太菜了啊。 平时跟着上级上台，做个二助，只觉得关节镜很简单，可真要自己上台做了一助，就成了这副熊样，看来还是自己看书和看手术不仔细啊。 不管是助手还是主刀，每一个细节，都是需要深刻体会的。 老师骂归骂，但是可以确定的是他从头到尾都是在给自己指点啊。 只是，自己这么菜，会不会被嫌弃？以后给自己穿小鞋？ 带着这么些不确定因素，陆成战战兢兢地以助手身份协助林尤完成了手术，直到林尤说：“好了，你缝皮，负责病人下台吧。” 把关节镜连带着关节镜套一撤，自己就直接脱衣服下台了。 病人下台和医生下台，是两个概念，医生下台，手术衣一脱，就走了。 可病人下台可不一样。 需要做好缝合、包扎、过床等好几个步骤。 陆成以前也都只是以协助者的身份参与，还没有单独操作，也不容易的。 膝关节手术后，还需要再一次做关节穿刺，把‘鸡尾酒’注射进去。 不过‘鸡尾酒’的注射，本来就是和开台前，注射生理盐水灌注关节腔是相同的概念，只是不同的目的而已，被骂着做过一次的陆成，还不至于太慌。 针线。 就是普通的针线。 关节镜的口子总共才0.5cm，3个，没必要用一些花里胡哨的缝合针线。 缝合的操作，只要是本科毕业的医学生，肯定都练过，而且这种小伤口，没有任何的缝合技巧，也不需要任何的缝合技巧，因此，陆成很快地把关节镜伤口缝合的基本功在心里过了一遍。 前臂用力，快进快出，0.5*0.5距离。 缝合完后，陆成才看到林尤不知道什么时候把脑袋探了过来，点了点头道：“嗯，手法还行。要是让我看到你的手腕弯了，用手腕用的力，师父可以给你现场表示一下腕关节的脱位复位术。” “我再看看你打罗哌卡因和倍他米松。” “好！”终于得到了林尤的一次肯定，陆成长长地呼了一口气，拿着10ml的注射器，推开髌骨向外侧。 可就才做到这里的时候，林尤的冷哼声就传了来。 “嗯？” “你想给病人穿几个伤口？我进关节腔的口子，看起来就这么像是摆设的吗？” “哦！”陆成连忙反应过来，这又是林尤给他弄的一个坑，虽然都是关节腔穿刺，但是按照外科的原则，要尽量减少切口，以减少感染几率…… 当然，后面，陆成再度挨骂了。 因为林尤给他留下的坑根本就不是关节腔穿刺点的问题，而是那‘鸡尾酒’，根本就不是打到关节腔里面的，而是打到关节四周的皮肤里去的。 “我们平时是这么打的吗？” “打鸡尾酒的目的是什么？” “嗯？” “玻璃酸钠，你确定要和鸡尾酒一样的打？” 而除了鸡尾酒，还有玻璃酸钠的注射，才需要注射到关节腔里面去。 陆成整张脸都彻底暗了下来，他本来还以为是林尤信任他，才让他关闭伤口和负责术后工作的，其实林尤就是在故意给他挖坑，而正好，作为菜鸟的他，就这么跳了下去。 陆成心里都在暗自嘀咕，他么的别人的师父都是在不停地提点和指导，为什么我的师父就是在故意给我挖坑？ 你是我师父啊！ 可林尤了，在看到病人下台后，却早已经慢悠悠地踱步出了手术室。 这是今天的最后一台手术，硬膜外麻醉、可以直接送到病房，因为是半月板成形，不涉及到缝合，所以术后并不需要抗生素，只需要护胃和镇痛，明天办理出院即可。 看到林尤出了手术室，陆成的心才真正地放了下来。 暗道，我怕不是遇到了个假的师父哟？ 出手术室，病人就直接醒了，叫起家属就回了病房，医嘱没什么可以开的，就只有一千的液体加护胃镇痛。 等到陆成把医嘱开完，术后首次病程和手术记录写好准备下班的时候。 家属再次走到了办公室里面来。 “陆医生辛苦了，谢谢陆医生啊。”病人家属的脸上满是笑意。 陆成看到这真诚的笑容，心里的阴霾似乎才一扫而开，似乎这一声谢谢。 如同净化药剂一样，净化了他的心灵一样。 是的，病人在治疗好后那种真诚的感谢，是极为真诚的。是带有净化效果的，所以，我要好好学… 陆成心里如此对自己鼓励。 可还不到半秒钟，陆成的脸色就略微有些僵硬住了。 “陆医生，我听我儿子说术后还需要专门的功能康复计划，我儿子他该怎么动啊？是不是不能弯腿，也不能下床啊？”老头的声音和询问的语气，都是格外地真诚，是礼貌地讨教。 可就是这真诚的笑容，却是直接让陆成后背的冷汗都下来了。 问题来了。 林老师在出手术室的时候，并没有给自己说该怎么锻炼，作为一个小菜鸟，这个问题要怎么回答？ 看来师父是在考验自己的记忆力和细心程度啊！ 陆成还是记得上个出院病人的术后指导方案，整理了一下语言道：“是这样的，16床是做了半月板的手术，他今天绝对不能下床，而且一个月内还不能过度弯曲超过九十度。” “当然，还可能要佩戴一个膝关节的支具进行调节。可每两周增加15到20°的活动度……” 陆成的记忆力还算不错，上一个病人的所有病程和出院记录都是他写的，他记忆得十分清楚，那个半月板的病人，就是这么康复的。 而且，他在相关的专业书上，也是看到过这些功能锻炼的计划。 背书，总不能背错吧！？？ “16床的半月板没有做缝合，只是做了成形和部分切除，除了今天不下床外，其他的可以随便动。另外，注意保护伤口，7天后看情况拆线就是了。”外面就传来了一声与陆成说法略有些不同的话。 听音色，正是林尤。 陆成和病人家属的脸色都是微微一变，不过病人家属什么都没说，他知道林尤是上级，就直接朝着林尤走了去，道：“林医生，我儿子他？” “可是？” 就连陆成都投过去有些不太敢相信的目光。 这回陆成相信，他绝对没有记错，书上就是这么写的。 林尤看了二人一眼，解释道：“老人家，陆医生说的肯定没错，你按照他的方法康复，也是可行的。书上就是这么写的。” “但那是好多年前的锻炼办法了，最新的研究显示，没有进行半月板缝合的病人，都可以快速康复，就是你随便怎么动，以不痛为适度。” “这样可以更加快速地加快你的功能恢复，而且还不会出现什么后遗症，当然，最好还是拄拐部分负重下地……” “这些东西还没来得及写在书上。” “哦哦哦！”老这一听到这，就放心了，既然都没有错，那我听林医生的准没错，因为他都知道。 至于小陆医生也不能怪他，这还没写进书里面的东西，他不知道也正常不是。 患者家属高兴地回到了床旁去了。 陆成的脸色略为有些紧，也不知道是因为紧张还是别的。 林尤进来，拍了拍陆成的肩膀，有意无意玩笑说：“怎么，这就心里承受不住压力了？你面试的时候，可是说自我调节能力极高的了。” 陆成心里苦涩道，师父，那都是面试的套话，你就当真了？当着病人面拆我的台？不太好吧。 林尤却是终于松了口道： “当医生，你不看书，肯定不行。” “但是你只看书，就只是别人的工具人。” “咱们说好一件事，书上的东西，除了概念外的东西。” “你背其他那玩意儿干啥？” “晚上一起吃饭，顺便你把今天的病历总结整理一下。” 第六章 总结一下 没总结病历前，陆成先是目瞪口呆地把林尤的话好好梳理了一遍，再次确定自己没有听错后，心里开始掀起阵阵的涟漪，久久无法平复。 教科书那东西，除了概念外，你背那玩意儿干嘛？ 这句话直接颠覆了陆成的认知！ 要知道，教科书之所以称之为教科书，是因为上面记载的，那可都是经典啊，也是目前诊疗的指南！ 意思就是说，你按照这书上写的做，肯定。 要搁在以前，后面的话陆成会想成肯定是对的。 但？ 现在，陆成觉得自己的心态稍稍有些飘了，因为，他自然而然接的就是，不算错。 不算错和肯定是对的，科室有本质上区别的。 陆成偷偷地瞄了一眼林尤，可还是看到林尤面带笑容，不像作假一样，背着手走在前面。 “你去手术室把衣服换了，然后到门诊楼前，师父的电动车在那里。” “在路上好好组织一下语言。”林尤说完直接上了电梯。 陆成则是走步梯到手术室去，因为手术室不和骨科四病区在一个大楼，下电梯然后再转电梯还不如走直接连通手术室的通道快。 …… 迷迷糊糊，陆成终于是看到了林尤的座驾。 一辆迷你小电动车，不是摩的载人的那种，更像是改装的，单独一个后座。 林尤作为刚升主治的人，只在附近买了套房，还只是这个座驾，倒也符合身份。 但是，陆成却并不敢小看这个年轻老师。 如果可以确定他不是脑残，那么敢当着自己徒弟的面，说出这些话，还不怕瞬间打脸的存在，那必然是在医学路上格外有造诣的存在。 再想想自己，比之小了不到七岁，还像个白痴一样无知，也像个白痴一样的资质。 九月的风，可以实热的，也可以实凉的。 坐在车上，感觉还不错。 “怎么样，想好了要怎么给我汇报今天的病历了吗？” “你记得好多？” 听到林尤的问题，陆成略一沉吟，看了看那只有自己看得到的病历采集系统，如今已经密密麻麻地记载了很多东西、开口道：“诱因，症状，诊断，手术、康复？” 外伤史诱因，膝关节疼痛是症状，半月板损伤是诊断，手术室治疗，术后便是康复了。陆成觉得自己总结得并没有错。 林尤点了点头，又摇了摇头：“按照你当前的知识储备，总结得还算可以了。” “骨科的总纲就是诊断，手术和康复。” “而其中，康复和手术各占一半。甚至，在有些时候，康复还占了百分之六十到七十的比重。” “够全面，但是还不够简练，也不够深入。” “半月板损伤，是运动损伤。属于运动医学的范畴。” “这句话，你拿回去好好体会一下，先不用急着给我答复。” 林尤话语并不大，可一瞬间仿佛是雷音一般炸开在了陆成的耳旁，让他脑子的思绪一下子被抽空，然后各种东西仿若泉涌一样地涌出。 与此同时，陆成通过余光还瞥到了那病历采集系统上，四个大字被放大了开来，并且，随之将其提到了最前方面。 面板上的内容，也是从：肩峰撞击综合征；骨科；运动医学！ 变成了：骨科：运动医学：肩峰撞击综合征，半月板损伤…… 并且，半月板损伤的字体，颜色也不再是黑色，而是渐渐变成了蓝黑色。 陆成是注意到了这个变化。 但是他不知道这个颜色的变化有什么意义，没有特别在意，因为，这句话他似乎通过当前的知识储备，咀嚼出了一些道理。 运动医学：诱因起于运动，症状在不能运动，目的是恢复运动。 其中，诱因也可以起于其他原因，但是，症状和目的，一定都是恢复运动，一切以此为目的。 骨科，与其他任何一个科室都不同。 除去神经外科的脑部病变和神经病变所致的瘫痪之外，骨科的疾病，大多都是涉及到病人的活动。 或许不致命，但是，人的思维活动和肉身活动，任何一项被抽离，可能对他来讲，都是莫大的痛苦和折磨。 运动。 运动…… 陆成当前可以咀嚼出来的，也就这么多。 可就是这些，确实让陆成对骨科两个字的理解，与一日之前，有了翻天覆地的变化。 毕竟，在今天前，他也和其他很多医学生甚至医生一样，对骨科的映像就是： 骨科，哦，我知道，就是搞钉子和锤子的，敲敲打打…… 一顿饭，其实就是林尤把陆成带给其他上级认识认识，因为林尤和陆回，朱雀光都不值班，所以与林尤一起，各自都喝了不少酒。 朱雀光是四病区闵教授组的副教授，基本负责关节镜的所有手术，在手术室有两个称号：大湘快男、光速小雀雀。前面一个是给护士喊的，后面一个是给闵教授的专用称呼。 就是为了形容一个字，快。 陆成听护士说过，雀哥最快的一台肩袖缝合从开台到下级医生缝合伤口，耗时30分钟23秒。陆成虽然不知道什么概念，但是其他组的一个副教授同样的肩袖损伤基本上平均手术时间在两个小时左右，也明白这很牛。 林尤是本组的主治，因为刚升上来，只负责关节镜分台的时候，半月板、肩峰成形这些相对比较小的手术。 林回也是本院的，资深的住院医师，等着这一届的老总下，就到他了，而林尤下了之后，另外一个老总自然而然的上去了，之所以今天没来，是因为下了手术，跑会诊去了，也不知道会跑到什么时候，所以聚餐没有他。 而作为最下级的陆成，自然喝的是最多的。 3瓶啤酒，不说醉，但头也有些晕，林尤几人也不想把它灌倒，最后以一句不想到时候取痛风结石，结束了这顿晚餐。 因为有上级在，陆成不太好意思再坐林尤的车回去，爷俩单独的时候可以随意点，但是在别人的面前，陆成对林尤该有的尊敬，一点也不敢含糊，不管再怎么心大，也都是爱面子的，才相处不过一个月多，陆成不想被别人看成科室的奇葩。 而且，最重要的是，陆成目前并没有打算直接回租的房子，他想先去一趟图书馆。 今天的收获实在太多，虽然关于半月板损伤，从病因到术后的康复，陆成都走了一套，但他还有很多疑问。 再加上林尤的指点，他现在就像一个海绵架子，格外迫切地想要钻进知识的海洋里去，好好地吸收一番，虽然面对大海不见得能够吸收多少水，单必须得把自己喂的饱饱的再说。 …… 看着陆成踩着共享单车回去。 朱雀光问：“这小陆是本科中汉大毕业的吧？中汉大虽然名气不错，可医学却稍差了点，不过这孩子的理论，好像还是挺扎实的。” 林尤嘴角闪笑，略有些欣慰道：“还行，毕竟高考比我们考得都要好，底子还是不错的。就是还缺点磨炼。” 若非林尤通过半个月的接触，确定了陆成的确有扎实的功底，他才不敢一下子直接把陆成现有的知识框架给完全打碎。 像这种破壁重生的灌输，要是一个不好，那就是破镜难圆！ “看起来是个不错的苗子。”朱雀光点了点头。 第七章 教学查房 湘大二医院，骨科四病区。 早上7点25，陆成较早地就坐了电梯，直达外科楼B座的六楼。 湘大二医院的外科，最主要集中在A座，但因为内科楼修缮后，把之前与A座毗邻的B座让了出来，骨科就争取到了一个病房，虽然面积比起A座的病房小些，但作为一个单独的科室，设备都齐全。 四区有两个教授带组，闵教授和胡教授。 闵教授组是骨科三病区分出来的另外一个关节外科，胡教授则主要搞足踝及糖尿病足。 陆成属于闵教授组。 闵教授，是骨科四个病区，十二个教授里面，相对最注重教学的教授。 四区的手术日分为每周一三五。 一三五的间隙，就是每周二的教学早课时间和教学查房时间，查完房，送手术、术前讨论，再谈话签字，几乎每天都很充实。 同样，闵教授也可能是待在病房时间最多的教授之一了。 今天是周二，所以在查房之前，就有一个小讲课，讲什么内容，都是随机或是可以由下级提出要求，可谓十分爽快。 七点半整，闵教授、朱雀光、林尤、时丁，陈回骨科上级医生都到全了。 坐在讲课的第一排。 在后方，陆成、卓远师兄以及两位进修的大哥，一个从整形外科来骨科轮科的妹子也是相继坐好。 阵容不算庞大，但也不算小。 闵教授说：“因为八月科室里来了个新面孔，所以我们再把科里面的常见病，给大家做个概括，以便于你们下班后，好有针对性地看书。” “骨科四病区，最为常见的病种，有可以分成以下三种：关节、运动医学和足踝。” “足踝外科和糖尿病足，都是胡教授负责，属于糖尿病常见又不常见的并发症。你们如果有兴趣，可以下个月申请去他那边熟悉熟悉，至少知道以下糖尿病的大致流程。这个我就不再深入展开讨论。” “我们今天主要说一说大关节和运动医学。” “关节科，主要是三大关节和三小关节。” “大关节：肩关节、髋关节和膝关节。” “小关节：踝关节、肘关节和腕关节。” “目前我们科室最主要涉及的手术就是髋关节、膝关节置换、以及以上各种关节的关节镜手术。” “那么我们在融入到科室之前，是不是需要把握好各个关节的常见病，以及这些病种的手术指征了……” “……” 半个小时听下来，仿若一扇新的大门在陆成的病历采集系统里打开。 这就是临床啊，这就是教授的实力，只要你的天赋可以，就可以直接在你的脑海里，构架出逻辑和知识框架，剩下的，自己可以有选择性的填进去。 陆成很庆幸，自己读了研，能够得到这种如同科班出生一样的梳理，假如他直接参加了工作的话，那么，可能他这辈子都没有办法接受这样的洗礼。 陆成听得很认真，林尤和陈回等人倒是有意无意地往后看了一眼，好像就是在看这些下级医生，有没有在认真细致地听讲。 这种东西，可不是大课上面能够听得到的，这堂课，如果放到网上去，价格也是颇为不菲。 当然，当林尤看到陆成仿若听天书一样地看着PPT时，脸上没由地微微一笑。 今天这堂课是他自己私下里向闵教授求过来的，最主要的目的，就是和昨天一样，直接把陆成现有的知识框架，一瞬间砸得粉碎，然后再让他自己重新梳理。 要是他能够承受住这一关，那么他的进步，将会是质一般的； 可如果承受不住的话？ 想到这种可能，林尤又皱了皱眉头。 其实这种教学方式，只是林尤结合自身在初学时，提出的一种构想，并没有真正实用过，甚至，他在国外留学的时候，也没有人像这么用过…… 林尤的眼角又闪过了一丝担忧，暗忖自己是不是有些太操之过急。 再看了看陆成仿若听天书的表情，这种忧虑就更深了。 不过事情已经到了这种地步，要停下肯定不再可能，假如陆成承受不住，也不能怪他，毕竟这种教学方式只是一种猜测，想要再循序渐进的弥补，肯定还是有机会的。 半个小时，很快过去。 早交班，护士详细描述病房里的新病人和昨日手术后病人，今日手术病人的详细情况，值班医生进行总结，如果有特殊，就特殊交代，并没有太多特殊的地方。 紧接着就来到了教学查房的时间点了。 闵教授的教学查房，有个习惯，就是问问题，这是陆成入科的时候，就已经被卓远师兄告知了的。 不过，当时卓远师兄说，陆成才是刚入科室，所以闵教授会给他一个月的学习时间，到下个月，才可能会让他回答问题。 所以陆成并不担心，十分期待接下来的教学查房。 四病区一共三十二张普通床加监1和监2两张床。 闵教授是四区的科主任，病人稍多些，从13-32床都是他下面的，而胡教授因为暂时手下没有副教授，所以十二张床的手术周转，都有些吃紧。 13-15床，是卓远师兄的病人。 都是常见的病种。 髋关节炎和膝关节炎四期，是要来换关节的。 作为研三的师兄，卓远师兄从汇报病历到介绍病人的术前检查，对答如流。 不过，很明显闵教授问的问题，并不只是这些简单的问题。 等到卓原师兄把诊断和检查都汇报完了后，他突然笑了笑问： “卓远，从这个病人目前的病史和检查结果和临床表现来看，你觉得这个病人是髋关节炎，还是股骨头坏死？” 卓远师兄似乎早有所料似的：“闵教授，这个病人的病史是无明显诱因右髋部疼痛12年，加重3年余，疼痛晚间和行走后加重，休息时可缓解。” “从诱因到临床表现，都符合髋关节炎的诊断。” “而且，病人体格检查的阳性结果是：右髋部前方压痛，4字征阳性，直腿抬高试验阳性，这个娭毑无饮酒病史，无激素摄入病史，无创伤病史，所以可能髋关节炎的可能性更大一些。” “再结合病人目前的X线，您看这里，病人的关节间隙有狭窄，股骨头无明显塌陷，股骨头周围没有明显地骨质增生及破坏，所以还是考虑关节炎的可能性大一点。” 这一席话，直接从体格检查，到辅助检查结果，有理有据地说出了自己的诊断依据。 听得两名进修的大哥不断点头，他们深入到临床多年，对卓远的话也是挑不出任何的毛病。 进修的妹子就更不用说了，一脸懵逼但又略微崇拜就完事了。 闵教授转头看向两名进修医生，再问：“邝医生和刘医生觉得了？” 邝医生全名邝任强，刘志则是刘医生的名字。 他们两个接过片子去，扫了一眼，道：“关节炎的最主要的诊断，考虑关节间隙变窄和软骨损伤，从骨盆平片上来看，关节间隙有狭窄，而且还有少量的骨赘，符合三期关节炎的诊断标准。” 二人，把关节炎的专业知识，更加深入了一层。 第八章 小陆的看法 从头到尾，闵教授、朱雀光等人一个字都没有提。就是卓远就能够把病人的诊断和诊断依据弄出来了，光是这两点，就不得不让刘志两人服气。 要知道卓远也才研究生三年级而已，能够如此精准地把诊断要点给精要地总结出来，比起他们工作了十多年多不遑多让了。 当然他们也知道，像卓远这样的研究生，一般基础功底都很是扎实，否则也很难考上研究生。 周二没有手术，时间非常充沛，所以闵教授根本也不着急，瞥了一眼陆成，直接让后者微微一慌。 果不其然，闵教授开口道：“小陆，你对这个病人有什么看法吗？” 陆成并没有立刻作答，而是把片子接了过来。 外科的教授，都是干脆利落，不会拖泥带水的。 假如，卓远师兄和这两个进修的大哥把诊断都搞明白了的话，以他们的个性，肯定是又要走到下一床去了的。 既然闵教授没有走，那么肯定就还没把诊断彻底地弄明白。 肯定也不会错。 外科的教授很直接，索性就造成了他们的脾气也很直接，如果有什么地方说得不对的话，那么，很可能就一顿反问下来。 是这个吗？ 你怎么看出来这个的？ 既然没有全对，也没有错，那就只能是没有说全。 陆成一边仔细看着片子，同时病历采集系统已经把这个病人的基本情况采集清楚了。 病人特征：老年，女性。 临床表现：右髋部无明显诱因疼痛12年，加重3年余。 加重缓解因素：疼痛晚间和行走后加重，休息时可缓解。 体查：4字征阳性，髋关节前方压痛。 骨盆平片：示髋关节炎。 病史：无饮酒史和外伤史。 初步诊断：髋关节炎3期。 病历系统梳理的东西可，全都是卓远哥和两位进修大哥总结得东西，唯一的区别就是根据病史进行了分类。 无诱因。 髋关节炎？ 虽然也符合老年女性的特征，但是行走后加重和夜间痛？ 有夜间痛？ 这三个字突然让陆成微微一亮，他并没有急着回答，小声道：“闵教授，我可以再问问病史吗？” “当然，我们不急。”闵教授依旧是儒雅地含笑道，似乎有说不出的意味深长。 林尤与陈回早已经退了开，把位置让给了陆成。 陆成思索了好一阵，才缓缓问道：“老人家，是十二年前开始痛的吗？” “是的了，十二年前有一点点痛，吃了点中药，也看了医生，开了止痛药，不见好。三年前就痛得越来越厉害了。” “然后我走路就越来越不行了，也比以前瘸得厉害了。” 老娭毑说到这里，突然伸出了大拇指道：“不过你们的医术真的高啊，昨天我进了医院后，吃了一颗药，让我睡了一个好觉，一觉睡到七点半，嗦了一碗粉。” “好久都没睡这么舒服了。” 病人可不是专业地，问病史的时候，她会说很多不相关的东西。 这些东西，很多都是废话，但是。 还有很多的时候，却是能够从这些只言片语中，搜寻到非常重要的信息。 陆成的思维与病历采集系统几乎同时捕捉到了一句话，比以前瘸得更加厉害。 陆成赶紧问：“老人家，你刚刚说，现在比以前瘸得更加厉害，以前是什么时候，是开始痛了之后，还是之前？” 与此同时，陆成已经用余光又瞥到了骨盆平片上，这上面本来看不出的很多信息，似乎一股脑地在再次钻入到陆成的脑海里面。 沈通氏线。 先天性髋关节半脱位——DDH。 这就可能是髋关节炎产生的原因。 诊断，必然是会有一个原因的，比如说，至少也要有个重体力活？ “从小就这样了，走路不太顺，早时候去县医院看过，不过我们那个时候都没办法，小时候就有些瘸，不然我可能还能去读个高中了。”老人的双眼浑浊，并不猩红，却自然而然地掩藏了太多的故事。 这些故事，与病情当然没太多关系。 先天性髋关节半脱位，是天生的，如果在小时候没有加以纠正，那么就可能出现髋部摆动幅度太大而产生异常步态。 如果一个小女生和适婚年纪的女孩有了这样的步态，那么人生不用陆成去思考，也能够想象一二。 陆成抿了抿嘴，迎着一直没有说话的闵教授和林尤的话，回道：“闵教授，结合卓远师兄和刘师兄他们的提示，再根据现在我问到的病史，我觉得病人的诊断是右髋部DDH并髋关节炎的可能性比较大。而且不排除股骨头坏死的可能。” “病人虽然无外伤史，无饮酒史，但是夜间疼痛的症状很明显，说明其髋关节里的滑膜炎很重，或是发生股骨头坏死，但是，就患者目前的检查资料，无法确诊。” “而再根据刘师兄之前的诊断标准，患者目前有髋关节炎3期，并且有强烈的症状，符合全髋关节置换术的指征。” 闵教授看了林尤一眼，林尤仍然站在远处，并没有给出任何的提示，他才更加有了兴趣。 闵教授知道这是林尤的第一个学生，可他自己也带了不少的研究生，才入科半个月，就能够从卓远的口中以及病人口中的话，捕捉到这么多的细节，可不容易啊！ 卓远的水平能有多少，他还是格外清楚的。 闵教授想了想，点了点头：“你继续说，那你觉得该怎么做手术？” “考虑到患者有先天性DDH，髋臼发育较浅，术中根据情况对髋臼进行打磨加深，甚至髋臼造盖植骨术。就像是把她现在的平底锅，变成正常锅的形状，这样更利于股骨头的容纳。减少术后脱位的风险。” 说到这里，陆成就越说越顺了：“既然患者已经决定要做手术，那么就暂时无需行髋部的MR确诊股骨头坏死，因为不管是否有股骨头坏死，股骨头都已然存在软骨损伤，老人的年纪大于65岁，符合全髋关节置换术的手术指征。” 这些话一说出来，陆成手中的片子就给了出去。 卓远和刘志等人顺手就把骨盆平片再抄了过去，卓远顿时一拍额头，小声道：“我就顾着看关节间隙了。而且再看了放射科的报告。” 闵教授当然知道卓远和刘志等人基本上就只看报告，他其实也并不指望卓远这些研究生的水平会高过放射科的教授。 但是有些专业地问题，在他的眼里，却是不会把放射科的报告当成教条的。 闵教授很满意陆成的回答，不过，若是只说到这样，当然还不符合教学查房的目的。 但接着再问陆成，那就是有些为难他的意思了，而是把问题转向了林尤：“小陆很不错，小尤尤。你对病人术后的康复，有什么想法？” 闵教授的意思就是，你徒弟完成了上一半，接下来的术后康复指导，你应该不会再把这个任务甩给我了吧？ 第九章 深入浅出 林尤作为主治，最大的任务就是协助闵教授和朱教授管理病人和病房，以及指导下级医生的工作，这也是对他的一种历练，作为闵教授带出来的主治，闵教授并不认为林尤不能把病人的康复计划给弄错。 林尤不加思索地道： “关节置换，从术前就要加前镇痛和功能锻炼。患者入院当天已经发放非甾体药物，至目前已经有三天，术前已经进行了功能锻炼3天，目前已经可以完成直腿抬高200次。” “术中如果造盖，视情况是否需要加用钛网，如果有钛网的话，那么术后需观察至一周，如果没用钛网，术后观察到第三天。” “以未置入钛网为例，术后第一天拔除引流管，同时低分子肝素钠预防性抗凝。同时加强踝泵运动等物理抗凝。” “术后第二天，可以在管床医生的辅助下，下床拄拐和助步器协助行走，同一天复查骨盆平片。” “术后第一天与第三天抽血，术后第一天抽血患者炎症指标肯定会有应激性升高，主要看电解质和白蛋白，是否需要进行培补。” “第三天抽血查炎症指标，如果白细胞与炎症指标，都有好转，第三天中午可以办理出院手续。” “头孢呋辛，可以用到术后24小时。止痛和护胃的药物，术后当天用一次即可，因为考虑到患者已经进行了超前镇痛，术后第一天课口服非甾体药物与迈之灵辅助消肿，持续至术后半月，如半月后疼痛仍存在可加长至一月。” “同时患者目前术前已加强直腿抬高练习，术后两天内，腿部就可以抬起来。出院后继续加强当前锻炼方式至术后一月复查。” “出院后继续阿司匹林或利伐沙班抗凝，推荐阿司匹林抗凝，虽然前几年有大量的研究显示，利伐沙班的并发症发生几率小于阿司匹林，但近几年，国内外的研究都更指向阿司匹林。并且阿司匹林的花费更小。” “拄拐或助步器行走至术后一月，复查时根据病人的肌肉力量恢复情况，决定是否丢拐。” 毫无疑问，林尤是专业地，他已经专业到从病人入院到出院，把一切都安排得明明白白，同时，也会结合最新的理论，对治疗的手段进行调整。 当然，最后如何拍板，还要取决于闵教授。 他才是最终确定治疗方案的人。 闵教授心知肚明林尤今天说这么多废话是究竟是对谁说的，他道：“哦，现在又有研究开始注意到阿司匹林了吗？” “阿司匹林是一个好药啊。” 林尤点了点头回道：“嗯，如果不出意外的话，估计过一到两年，指南就会改过来。闵教授你决定用哪一种。” 闵教授笑着说：“如果真是这样的话，那我还真想看到那时候是个什么情形。” “病人当然是要用利伐沙班。就按照指南来，只要指南不改，我们就不改。” 说完，闵教授就准备要走到下一床去。 可这时候，那老娭毑却是不情愿了，她一脸戒备地问：“闵教授，你刚刚不是说阿司匹林要便宜些么？为什么不给我用便宜的，要用贵的？” 家属也是欲言又止的意思。 闵教授没有回头，只是说了一句：“目前我们国家更加承认利伐沙班，阿司匹林好不好，还只是试验，你想不想做个试验？” “如果你想用，签个字，我开给你。” 老人还没做决定，家属就直接正色道：“闵教授，瞧您说的，我们来了医院，当然都是一切听你们的安排。” “您说用什么肯定就用什么，您是专家，我们对这些都不懂。” …… 闵教授心里并没有太多的波动，不过却是把这一幕给记录了下来。 闵教授就是教授啊，既很专业，也很懂得人心。 以国人对试验的认知本性，只要你说拿他做试验，十有八九是不敢的。这样的谈话套路，非常适合咨询过百度医生的难缠病人。 要记在小本子上，这也是谈话的艺术。 14和15床，都是术后的病人，闵教授看了两个病人的伤口，并且听了复查的抽血结果后，就准备今天安排出院。 两人都是周五做了手术的病人，本来是准备周一出院的，不过两人似乎都不放心早出院，所以硬拖着占了一天床，今天因为听了林尤之前的解释，心想这里的主治，都能一口把目前最好的，最通用的治疗方案给说出来。 那闵教授说能够出院，能出不了院吗？ 比起进医院时的一瘸一拐，现在我都能在病房里溜达三四圈，他们和家属也都放心地兴高采烈地接受了出院的建议。 紧接着就来到了监1床和监2床。 监1床是个八十八岁的老爷子。 病人还是卓远师兄的。 这个病人病情很重。 洗澡的时候摔了一跤，股骨颈骨折，入院第二天术前准备拖入手术室，突然肺梗。 转入到ICU了3天，才重新转回到普通病房来。 这个病人，卓远师兄汇报完毕后，林尤主动站出来说：“闵教授，这个病人是常见的股骨颈骨折后的并发症，肺梗，目前虽然生命体征平稳，但是耐受手术的风险极大。” “而且即便是打髓内钉，可能都没办法接受手术。” 陆成的双目，立刻就竖立了起来。 这是教科书上，骨科的疑难杂志之一了。 按照道理讲，他现在应该要出院把肺梗治疗好，才是最佳的选择，可闵教授却一直没让他出院。 病人家属显然也是查过百度的，此时眼巴巴地看着闵教授，其实病人的情况，他们都清楚，可是肺梗后，要把病人拖回去，他们能怎么办了？ 家里倒是不缺钱，总是和卓远师兄说不要赶他们入院，就在这里把肺梗治好再想办法都成，他们肯花钱。 主要还是肺梗当天的情况，太吓人了，他们根本再承受不住类似的情况再发生一次。 闵教授望了众人一眼，问：“这样的病人，你们觉得，让他出院了之后，有人愿意接收吗？” 这个问题，没人回答。 答案也是不言而喻。 “肯定是不会有人收的，即便是转去积水潭和魔都的几个医院，也不见得有人肯收。” “那就这么把病人送出去，也就只能看病人能不能自己长起来了。” “而且，我们做医生的，一定是要严格地把握禁忌症和适应症。” “肺梗急性期，的确是手术禁忌症，耐受不了麻醉，但并不代表肺梗本身就是手术禁忌症。” “肺部是有至少两套血液供应的，单纯的肺梗，并不会出现肺部坏死的情况，目前以低分子肝素钠抗凝治疗后，还是有几率会再通的。” “等到他通了之后，再做手术。” 接着，他看向了病人家属，说道：“我这些话也是给你们说的，你们是愿意在我这里等，还是直接出院去呼吸内科？好好考虑一下，等会儿我再来和你们谈谈。” 家属对视了一眼，面面相觑并不能做决断，他想再看看闵教授的表情时，众人却是已经走向了监2床。 第十章 疑难杂症与任重道远 能到监护室病房的，都不是什么好病人。 这个好，与人品、金钱等一切都无关，只是说与他的个人的状态有关。 卓远师兄仍然在汇报病史，可陆成却是在快速地做着笔记。 以他在教科书里面学到的知识，肺梗二字便几乎代表了半条命交到了阎王爷那里，根本就没有提过肺梗之后再做手术这种事情。 陆成有些怀疑，是不是自己走错了片场。 一个总是给自己挖坑的师父，一个要给发生在院内肺梗的高龄患者做手术的闵教授。 他想做，麻醉师愿意打麻醉吗？ 就算手术做好了，他术后康复能跟上吗？营养可以跟上吗？ 他的寿命还能有多久？ 这个手术，真的有必要吗？ 假如，只要任何一个环节，出现了丝毫的问题，那么，我们将要面临的是什么？闵教授，真的不知道吗？ …… 疑问未有答案，另一个疑难杂志再次到了。 27岁的年轻女性，特发性血小板减少症，吃激素后，双侧股骨头缺血性坏死。 因为病史明确，骨盆平片上的征象，也是支持股骨头坏死这个诊断的。 但是有一个问题，因为出现了股骨头坏死，激素必须停掉的情况下，病人的血小板，已经减少到了17，早就报了危机值得情况。 还差两个指标，就到了极低值。 “血液内科怎么说？”朱雀光在听到血小板只有17的时候，眼皮狠狠地跳了一下。 特发性血小板减少症，本身就是血液内科疑难杂症之一，主要的临床表现就是血小板减少，而因血小板减少，可能会继发紫癜、全身各处不明原因出血等等。 卓远师兄把会诊记录给打印了出来，小心说道：“血液科建议术前血小板至少提升至45以上。再行手术治疗，如有必要，可申请血小板输注。” “另外，严格让病人卧床休息，在院期间一定不能外出。” “我打电话问过了输血科，那边直接一通骂，说是血小板没有，在排队，有好几个血小板在10左右的病人都在等着血小板，根本没有多余的血小板为手术做准备。” “如果病人没有出血症状的话，喊我们不要再打电话过去了。” 通过知识贮备，陆成并不觉得卓远师兄是在添油加醋，血小板减少也是分度的。 通常，小于50就是重度。 17？ 陆成只记得教科书上的一句话，血小板<20X109/L时，出血较重，易发生危机生命的颅内出血，需输注血小板及大剂量丙种球蛋白，使血小板保持在20X109/L以上。 这还只是自然状态，至于手术？ 为什么要做手术，怎么才算手术适应症？ 陆成如同听天书一般。 不过好在，有病历采集系统在，闵教授以及朱雀光副教授做病情讨论的每一句话，都被记录了上去。 “闵教授，我还是不认为病人现在的情况，适合手术，她应该转去血液内科调整。”朱雀光争论了一阵，只能弱弱地再次把自己最后的坚持发表了出来。 林尤也是站在了朱雀光一方，这种病人，一旦手术，术中就可能出现流血不止，而且这个流血不止，可能还不局限于手术创口，胸腔、腹腔、肺部、颅内、肌肉里，只要你想得到的地方，就可能会出现渗血。 闵教授本来是想着如果可以把血小板提升到一定程度，要试试把这个手术给做了的，但是自己的副教授和主治都如此坚持，他一时间也不知道该怎么反驳，却又不想把病人放出院不管。 这种病人，若非是股骨头坏死到了一种无法忍受的地步，也不至于会找到骨科来，她自己就知道自己身体最差的地方在哪。 血小板减少症的持续治疗，就肯定花费不会少，来这里换关节，也不可能是免费的。 像这种上下级意见不一致的情况，出现的并不在少数。 当然，如果闵教授坚持要做，肯定还是可以做的，反正是他主刀，责任是他担着的。 “病人先按照血液内科的会诊意见治疗着，先打TPO，再观察一段时间。”接着闵教授对病人解释：“你现在的情况也听到了，现在的血小板，不适合手术，而且血库根本申请不到血小板，有更加危急的病人等着。” “我们先用TPO试试看，如果血小板能够到45以上，我们就把手术给你做了，如果没到，那么，你就只能先去血液内科把血小板调好了再过来。” “手术的目的是为了让你恢复功能，而不是让你躺在手术台上，就有很大可能起不来，你们能听明白吗？” 自己这个病什么情况，病人当然清楚，她只能咬着嘴唇点点头，但髋部的疼痛以及活动的受限，早已让她的生活痛苦不堪，她才27岁，自从生了宝宝后，就从来没有抱着宝宝走过一步路。 小孩子自然不可能懂事，除了喝奶的时候，能安静下来外，其他时候，一到她的怀里就哭。 她虽然知道他不是故意的，但对她孩子这样陌生的举动，却根本不会让她的心里舒服。 她所以为的，在临产前的剖腹产手术，肯定是她这辈子遇到的最后一次不得不做的选择，这句话，成了空话。 “我知道，闵教授。谢谢你。”她眼中含着委屈和坚定。 她知道这辈子肯定不只有这几年，即便过了几年，孩子大了，不需要抱了，那上下学，需不需要妈妈接送？除去看电影，去游乐场，需不需要妈妈陪同？ 他爸会他买衣服吗？他爷爷奶奶给他买的衣服，他会喜欢吗？他会不会想吃一顿我做的饭菜？ 从县医院到市医院的门诊，她的抽血结果往那里一摆，医生说得都是你去血液科，你这个做不了手术。 …… …… 教学查房，一直持续了足足两个小时。 比起闵教授组手术日当天查房的15分钟，查完所有的病人，时间长了足足八倍。 陆成一路听来，除了两个半月板的病人，他能够听得懂一些，其他的病人的病情，他感觉自己就完全是个多余的人，并不属于这个组的医生一样。 真不知道那些说外科医生只会做手术，根本不懂理论的老师，是怎么得出来这个结论的，陆成此刻，好想打死他。 外科医生的理论专精程度，肯定不亚于内科医生。 而且，他们对这些理论的运用程度，绝对也是炉火纯青。 不墨迹，但并不代表不在意。 理论，绝对是指导一切行动的前提和基础。 诊断，诊断依据。 手术，手术指征，手术方式； 不同手术方式的预后，不同手术的康复方案…… 没有任何一台手术，是完全相同的。 陆成觉得自己任重而道远。 第十一章 来自卓远师兄的夸赞 教学查房后，就是送手术的时间。 闵教授组的手术日是周一、周三、周五。周二周四就是排手术的时间，胡教授组的安排则是正好与此相反。 医生办公室里，陆成很自然地就坐到了卓远师兄的身旁，请求指点了。 科室里的病历系统和医嘱系统，陆成都才刚上手，自然没有师兄这么熟悉。 陆成也不是个脸皮薄，舍不得问的人：“远哥，这17床的肩袖损伤病人，我还是第一次管，师兄你可以教教我怎么搞术前准备吗？” 卓远师兄侧身过来，亲自示范了一次。 最后索性又把术前的医嘱也开了一遍。 陆成细细地一一将其记录，医嘱可不能出半分错误。 而在陆成记录完的时候，那病历采集系统，也是把相应的术前准备的药物及相关用法记录在了其上，根本没有放过任何的细节。 陆成的十八床是术后病人，是髌骨复发性脱位的患者，这份病历，陆成完全懵的，以前都是卓原师兄帮忙弄的，陆成甚至最近才开始去了解髌骨脱位这个诊断。 主要是骨科的相关疾病，专业性都太强，要是在普外科和心外科，那本科的教科书还可能有些用。 但是骨科？ 五年制教材上的东西，记录得实在有限。 卓远师兄回到自己的电脑去后，有意无意道：“小陆，你这基础知识不错啊，很扎实。你本科是哪里的？” “中汉大的临床医学，我实习的医院远哥可能听都没听过，还是要和师兄多多学习。”陆成可不敢吃准自己这师兄的脾性，莫不是，自己今天早上的话，让卓远哥不爽了？ 可这些，都是闵教授问了，我才回答的啊。 中汉大的医学，着实不咋的。 卓远手上一边快速地敲打着键盘，一边说：“那你高考成绩很好啊，中汉大那可是排名前五的大学。” “你们的附属医院，不是中济吗？” 湘大二医院依托的湘大，虽然湘大的排名并不靠顶尖的第一梯队，但是湘大二医院的名气，却是全国有名的，目前综合实力排名在十三。 而作为这种医院的学生，卓远哥记忆中也就只有排名前十五的中济和协和。 “没有，是中南医院。中济那是科大的。”陆成微微摇头道，其实他在上大学之前，并没有去了解临床医学的排名，否则中汉大的医学，其实并不是第一选择。 “那你是高材生啦，自己的底子厚，和学校可没太大的关系。”卓远赞许道。 “闵教授很少在研究生答完问题后，不补充两句的。比如你看我，闵教授就再找了你作答。”远哥接着又叹了一口气。 话里面没太多的嫉妒，其实陆成说得很多东西，他自己也清楚，怪只怪他没有看太细致，而且病历也问得不太详细而已。 但他心里也明白，虽然是自己的小失误，可陆成才研一刚进来啊，理论知识就能够这么扎实。 按照闵教授和朱教授的一贯原则，估计陆成很快就能够有上手的机会。 理论指导实践，如果理论不过关，就得靠数量去练，直到你们的理论扎实到我们认可的时候，我们可以放开一部分的操作给你们。 “远哥过奖了，还得和远哥多多学习。还有就是远哥这半个月带得好。”陆成可不敢沾沾自喜。 入科的时候，林尤就给陆成说过远哥。 湘大本校学生，理论也是相当扎实，最主要的是操作天赋特别好，现在的一些门诊手术和小手术，闵教授都放手给他做，算是闵教授的得意弟子之一。 到目前为止，已经发过了一篇SCI，虽然只是case report。 但是能够发case report的病历，本身就不一般。 “你别的不学，怎么就学成了个马屁精？”卓远有些哭笑不得，陆成这话相当于把百分之七十的功劳都给了他，他自认肯定有百分之二十，可更多的还是陆成自己的底子也厚。 陆成双眼一瞪，说：“远哥，我要舔也只舔上级，怎么可能舔师兄了？对吧。这都是发自肺腑。” 陆成半开玩笑半真心地说。 卓远哥的指导，肯定是对自己的成长会起很大作用，甚至可以让自己少走很多弯路，比起自己师父可以教的，并不少。 师父那个层次，已经多年脱离最基层，其实对于现在的这些基本工作，还不如卓远哥熟悉。 …… 把手术的相关材料都准备好了后，陆成就可以下班了。 才早上十一点。 其实算起来，这个时间点下班，在医院算早的了。 但是这是闵教授组的习惯，十一点下班，中午吃个饭，然后好好准备下午的术前讨论。 按照闵教授的说法是，你是个医生，如果一直呆在临床，你就只是一个根据程序动的机器，上级如何指导你才知道怎么做，只有程序写了，你才能动。 不知道为什么要动，那你们成长到最后，就不是研究生，就真的只剩下烟酒生的称呼了。 因此，留给你们一些时间，寻找一些与临床相关的书籍和文章，进行自身的学习和升华，是十分必要的。 陆成随便对付了一餐，就又去了图书馆。 医院属于湘大的附属医院，拥有学校购买的诸多文章。 包括PubMed、embase等外文期刊。 而陆成要找的，就是这些文章。 陆成把今天遇到的所有问题，全都在病历采集系统的辅助下浓缩成了问题后，就转化成关键词出现在了PubMed和embase，web of sbsp;三个数据库的搜索框。 一条条列下来，陆成才看到相关的文章，双眼几乎就亮起了无限的光芒一样。 一头扎了进去。 同样的，在陆成扎进去的同时，里面的很多东西，却像被抽吸一样地，送了出来，送到了陆成的脑海，送到了那个病历采集系统里…… 短短三个小时，一晃而过。 陆成设置的闹钟响了。 两点十五。 陆成感觉好舍不得离开电脑，但是两点半就是术前讨论的时间，自己若是错过了术前讨论，必然又会缺席一个绝佳的学习时间。 外科的重点是手术。 手术的重点，并不只是技术，而是在与对手术指征的把握。 在这个时候，教授才会把自己的毕生所学，给凝练出来，在讨论中体现。 第十二章 术前讨论之前奏 术前讨论制度，是医院里常规的制度之一，不过只是大部分医院都没有特别认真地形式化。 一般常规的手术，的确是没有必要，但是，闵教授比较注重教学，所以周二和周四的术前讨论，是必须要做的。本来按照规定，周一的手术，周末最好也是要一次术前讨论的。 但因为是周末的缘故，一般闵教授都只会在周一安排一些常规的，可以略过的手术。 周三的手术，已经确定安排的有四台。还有一台暂未确定。 17床，右肩关节镜检查+肩袖缝合。 21床，左全膝关节置换术。 26床，右全髋关节置换术。 31床，左膝关节镜检+左膝关节盘状半月板成形缝合术。 四个手术都是骨科四病区的常见手术，其实并没有太多好谈的。 五个下级医生都到了后，闵教授就直接说。 “今天我们主要要讨论的是监2床，明天是否要做左侧的全髋关节置换手术。” “这个病人是有些特殊，所以我想听听大家的意思。”闵教授是个很干脆的人，他一般情况下都会直接做决定，但是一旦遇到不同的意见，他会采取讨论的方式，把病情彻彻底底地分析一遍，再做决断。 “卓远，你再把病史汇报一遍。我们再详细地研究一下这个病人的病情。” 直来直去！ 这很外科。 卓远应该是早就被通知下午要重点讨论监2床，所以他把病历资料总共打印了有九份，分放在众人的身前。 卓远开始总结病历：“闵教授，朱教授，尤哥，回哥，时丁哥。” “还有各位同学老师，我已经把监2床的病历资料，详细地复印在了各位的面前。” “首先，我来做个简短的介绍。” “病人特征：青年，女性。” “临床表现：双髋部疼痛5年，加重伴步态异常1年。” “加重缓解因素：行走后疼痛加重，休息或服用止痛药物后疼痛科缓解。患者既往有口服激素药物病史10年，近三年来疼痛加重，曾停用过激素药物3月。” “后继发牙龈出血，皮肤紫癜，于当地医院血液内科就诊后继续口服激素治疗。目前已停药1周，入院后予以免疫球蛋白及TPO（血小板生成刺激因子）治疗。” “体查：双侧直腿抬高试验（+），髋关节前方压痛，托马氏征阳性……” “骨盆平片：示双侧股骨头坏死。” “当前诊断明确：双侧股骨头坏死；手术指征明确。” “特殊检查资料：入院时血小板17，即予以免疫球蛋白及TPO治疗，今晨抽血结果11点已回报，血小板略有上升，25.考虑为当前手术禁忌症。” 说到这里，卓远师兄几乎已经把病历都给总结完毕了。 接着他继续说：“我查询过相关的文献，已经记载有的病历报告，已经行关节置换的最低血小板数量是34。但术前患者均以高剂量免疫球蛋白HDIvIg治疗，建议血小板提升至70以上。再行手术治疗。” “目前该患者已使用免疫球蛋白3日，血小板提升量不高，要达到文章推荐水平，需要时间较长；可能转去血液科会好一些。” “血液科会诊的意见，也是如此。” 卓远师兄把病历夹该上。 有理有据，有理论支撑，有当前最前沿的文章支持，听得两个进修的大哥一阵叹服，却又有些懵逼。 本来这种血小板减少症的关节置换手术，当前华国骨科手术指南里就没有，他们要知道才奇了怪。 而另外的一个烧伤科来的妹子，和骨科几乎隔行如隔山，就更加不懂了。 卓远师兄查的文献，是人就能够查到。 闵教授还是对刘志和邝任强道：“刘医生和邝医生对这个病例有什么看法没有？” 刘志和邝任强二人几乎同时摇头苦笑道：“闵教授，我们……” 心里则是说，我们来这里是学手术的好伐？ 这什么鬼跟什么鬼？ 让我们到手术台上去吧。 闵教授自然没有为难二人，看向时丁和陈回。 陈回和时丁都是本院的医生，时丁是老总，陈回是后老总。 二人看到闵教授把目光转移过来，都是说：“闵教授，我觉得这个病人还是出院算了，目前这身体水平，可能还真承受不住手术。不管是术中还是术后的出血，都是非常麻烦的事情。” “而且刚刚卓远也提了文献上的支持了，至少要达到75以上，血液内科所说的45还可能只是手术的临界值。而我们关节外科对各种条件的要求都相对比较高，所以……” 闵教授点了点头。 血液内科说45，而文献上说是75，这并不是说谁就对，谁就错。 血液内科的医生不是外科的，你要她们评估手术指征，她们只能按照整个大外科的经验来进行评估，有误差还是比较正常的。 再接着，就是林尤了。 不过，闵教授却是先略过了林尤，而是直接看到了朱雀光的身上：“小雀雀？” 朱雀光一脸无奈道：“闵教授，您就别打趣我了，您应该知道我算是对科研和文章了解得相对比较少的，最近正在学习关节镜相关的文献。” 朱雀光虽然是副教授，而且技术很顶尖。 但是说实在的，他对这样的科研前沿，了解得是真的非常有限，在他读博士的时候，国内暂时还没有这么注重科研，现在咋一下提高了水准，他也不得不后来跟进，否则就别想晋升了。 但他的手术水平，在全国也算是一流的。 闵教授则是说：“你们是不是觉得让我们搞文章，搞科研完全就是多此一举？” “你们要知道，我们是教学医院。” “教学医院自然要在教学二字上，下足真功夫。” “若是总是教手术。” “一个手术，能有多少学的？” “而且，你所会的一个手术，能够百分之百地教会其他人？” “十年前的手术，十年后你继续用，你就不怕被人戳脊梁骨？” “我们现在的手术，是不是一定是最完美的了？” “我们的手术，有没有需要改进的地方？有没有可以简化的地方？有哪些地方，是在推广的过程中，是难点，是重点，该怎么简化？” “我们这一辈子，能够做多少手术？” “2w？4w？” “全国先不说，我们省又有多少病人？我们做不过来。” “那我们就必须要担起教学这个重任，既然是要教学，就必须往前走，不能回头的。” “如果这个手术，没人去搞创新了，那个手术，也没人去搞创新了，那我们就完了。” “手术的数量，永远都只会提升熟练度，决定的是手术的下限，只有，只有真正地去对手术进行创新，进行改进，才是决定你手术的关键。” “二十年前，有人觉得BB机就是信息传递最便捷的方式了。” “十年前，有人说手机已经走进了千家万户。” “七八年前，智能机取代了硬壳手机。” “五年前，4G就几乎全面取代了3G。” “你还觉得，我们现在的手术，我们所做的研究？是没用的吗？” 第十三章 术前讨论之林尤 闵教授掷地有声。 每一句话都是发自肺腑。 朱雀光听了后，低下了头去，一言不发，只不过是心里想的是。 闵教授，您说得都对，可毕竟时代不一样了啊？我们当年博士都不一定要发论文，我们现在怎么去研究？ 当时老师教给我们的就是手术，没教我们怎么去搞研究，你让我们怎么研究？ 闵教授似乎是看透了朱雀光心里似的：“的确，在医学才刚开始起步的时候，我们不能够要求太高。” “我们要先会，只有会的人多了，才能够满足病人对医学数量要求。” “现在我们医生的数量，是还不够，但是。” “也是将近趋近于近饱和的程度，那么，质量也就必须提上去了。” “为什么我们的医生，在国外不被重视？” “为什么我们自己的杂志，不被国外收录？” “为什么我们的手术，总是拿不出去？” “因为这些就是别人玩剩下的，不要的，被我们捡了起来。” 说到这，闵教授突然又是话锋一转：“当然，我们现在的医术，同样的手术方式，术后效果不会比任何国家的医生差，手术时间，也不见得比他们长。” “这就证明，他们能够做到的，我们同样可以做到。” “……” 这句话说完，现场直接鸦雀无声。 朱雀光面色如旧，似乎并没有任何的变化，林尤则是双目微微泛光，时丁和陈回低下了头去。 心里想：闵教授，我们都只是医生，只为了挣口饭吃。医学上的研究，那和我们真的很远，有些人眼里根本就不允许失败这两个字出现？ 但研究就是有可能失败的啊？ 更别提是几乎无穷无尽的医学了？ 我们能怎么办？ 这个话题，太大，闵教授也知道自己一下子似乎说得有些多了。 继续把话题转移到术前讨论上：“林尤，你来谈谈你的看法。” 林尤坐在那里，打开了病历资料，然后用笔圈了几下，才道： “刚刚卓远已经把病历总结得特别好了。也查了文献，证明卓远还是很努力和认真的。” “不过，我觉得我们可以把当前的文献资料总结一下。” “血小板减少症，在外科手术中，它的存在就极为危险。” “有文献表明，血小板小于90的手术，发生各种并发症以及术后出现出血的概率，就会增加。” “而一旦小于60，可能这种几率会更加翻倍。” “刚刚卓远提到的这篇文章里，血小板减少症患者术后的HHS评分就是从49.5提升到了93.4，证明了，血小板减少症，是可以耐受手术的。而且还可以拥有一个极为良好的预后的。” “但这些都是有一个前提的。” “那就是这些病人都会在术前使用免疫球蛋白，将血小板的浓度，提升至一个水平，然后再进行手术，且术后会予以维持。” “可是，有文献对血小板的水平进行了解释，就在术后的第2天到第4天，血小板的水平就会减低到术前的27%。虽然这个值会在术后的13天和术后的2月里恢复到术前水平。” “但就是术后的2-13天这个期间，病人出现出血的概率是会大大增加的。” “并且，我们还要注意到一点。” “在文章里面，所有的数字都是一个概率，但是对病人自己，一旦发生，概率就是1，没有发生，那么概率就是0，没办法解释。” “而且还是在这种，血液内科，并不推荐手术的情况下，血库不发血的情况下，一旦发生意外，而且发生意外的几率还并不小。” “我觉得我们没必要冒这种风险。” “不管家属同不同意，首先骨科就没有相关的指南，如果一旦闹到相关部门去，吃力不讨好。” “当然，即便是这篇文章里，也没有确定具体要把血小板提升到哪一个具体数值。” “只是推测的话？” 林尤的话，不言而喻。 意思就是，这个手术，还是不做为好，因为病人的身体条件不允许，没有指南，国际上的文献目前也没有相应的准确数值支持。 在几乎三无支持的情况下，做这种手术，没必要。 这样的风险，没必要担。 林尤是闵教授组，对科研研究最深的。 当然，正是因为如此，林尤才回到湘大二医院来。 对科研有深入了解，肯定是好事，但是，同样也会惹事。 若是遇到一个喊他去做科研计划，但又出了事情不负责的上级，就更加能够理解林尤为何会回到湘大来。 自然，闵教授到目前为止，还没有让林尤遇到过再次类似的情况。 林尤如实道：“闵教授，我们最好还是在规则里面走的好。” 闵教授沉默不语。 只是心理想，若是在十年前，甚至五年前，估计现在林尤说出来的话，肯定没这么保守吧。 保守，是桎梏思维的罪魁祸首。 也是限制发展的罪恶源泉。 闵教授可以理解林尤，一朝被蛇咬十年怕井绳。 “既然这么说的话？” 闵教授突然想到，林尤竟然会在这么早的时间，就收陆成这个学生，到底是他的哪里，吸引到了林尤？ 想到得到林尤的赞许，一般人肯定是得不到的。 曾经有两个保研党和考研笔试成绩第一的来找林尤，林尤可是都不曾理会的，否则，林尤恐怕是在总住院任期上就能够带学生的。 至于他之所有有带学生的名额，是因为他要是没有这个资格，那恐怕整个湘大二医院，都没几个人有了。 而他之所以有名额但是不想带，那是他的自由了。 老师和学生本来就是相互选择的，还能强迫？ 所以，闵教授当初听到林尤竟然选了陆成这个笔试成绩不好的人做学生的时候，是很有惊讶的。 闵教授就问了句：“小陆陆，你听了你师父和师兄的话，对这个病例，你有什么体会没有？” 林尤看了看林尤和卓远。 又看了看如同听天书一般的刘志等人，他不敢相信地指了指自己。 自己，似乎并没有这个资格回答吧？ “嗯，就是你。”闵教授这是在给陆成一个学习病例的机会，毕竟像这么深入的病历分析，即便是他这里，也是相对比较罕见的。 陆成开口道：“林老师，闵教授，卓远师兄，我如果说得不对，还希望你们斧正一二。” “首先，根据林老师和卓远师兄提供的文献数据来看，这个病人的确是不适合做手术。” “但关于血小板减少症与关节置换的病历报道，却不止这一份。” “我根据这六份数据得出了一个统计数据，如果术前的血小板，可以提升到30以上，我自己觉得就有做手术的指征了。” “刚刚林老师所说的那些并发症的发生几率，有可能并不是血小板减少症引起的，而是……” 陆成这一番话下来，直接让闵教授的脸顿时一皱，眼皮立刻一跳。 一股不善的光芒，立刻刺出。 第十四章 术前讨论之陆成 陆成在闵教授心里的印象，一下子沉到了谷底。 不管是医学生还是医生，不懂装懂就是医学上的最大忌讳。 陆成入科半月来，学习态度诚恳，做事踏实，而且还好问。 一直来给闵教授留下来的都是勤奋好学的标签，闵教授很欣赏陆成在他与林尤的指导下，如此短时间里都能有这么强的临床思维。 学有导向，向有集成。 特别是昨天，陆成在细微处，能够发现卓远不能发现的髋关节炎的原因，而且还能给通过扎实地理论知识将其解释清楚，这些都是陆成的加分项。 但欣赏是欣赏，并不代表陆成就真正得到了承认，可以胡乱说话。 作为主刀医生，卓远和林尤看过的文献，他又如何能没有看过？ 可，在这些文献中，却是没有任何的准确的关于血小板减少症术前可以耐受手术的明确数值。 医学绝对不是靠猜的，你说不出原因，即便你猜得对，闵教授也会一巴掌扇到你的脸上去。 闵教授的目光和脸色虽冷了下来，不过却并没有立刻打断陆成的说话。 这是教学医院，作为教学医院的教授，广听众益，是最基本的素质。没有人是全才，在博大精深的医学领域，需要太多的专业知识，求于其他科室的专家和教授。 闵教授不会度量小到忍不了一个小小的陆成胡说妄语。 林尤在听到陆成说这话的时候，眼皮也是狠狠一跳，跟了闵教授四五年，他是最清楚闵教授心里最恨什么东西的。 玄学诊断。 临床医学的定义就是通过临床相关知识，对患者疾病的起因、发展、预后、诊断进行准确地描述。 可以接受不知道，但肯定接受不了胡言乱语。 至于那种一眼就能够看明白诊断的玄奇神医，不管你的水平有多高，最后的准确率有多高，任何一个医生要对他说的话，就是给我出去！ 玄学诊断，即便是保持百分之百的准确率，但只要出现一次差错，那就是万劫不复。 可当前闵教授没有打断陆成说话的意思，肯定就是想让陆成说下去，若是陆成说不出个所以然来，那以后陆成的标签，可就是个大大的问号了。 林尤不禁眉头也皱了起来。 陆成看起来绝对不是个虚浮的人，这种无中生有的事，在正常情况下，他肯定是不会做的。 难道是因为自己这些时间把他的知识框架打得太零碎，因为他的知识储备不够，所以开始走向了歧途？ 时丁和陈回只是稍稍一愣，紧接着就摇了摇头，开始有些可怜陆成了。 这些东西，那是能够张口就来的？ 陆成毕竟还是年轻了些，言多有失，因为这次的过失，陆成要想再取得闵教授的信任，至少还需要半年踏踏实实的时间，而这个时间，比起闵教授前些时间所说的可以给他留些机会， 至少要长半年以上。 而这些时间的临床浸润，足足可以让陆成成长一大圈。 其他在座的研究生和进修医生，对这个病历最有体会的就属卓远了，他也只是微微摇头，暗道，师弟，我记得我给你说过规矩的啊？ 我们这些研究生，一定要做好自己的本分，什么该说，什么不该说，难道是自己说得不太详细。 陆成的心里倒是没有想那么多，虽然他能够感受到闵教授的不善目光，可他仍然没觉得自己做错什么。 第一，自己的本意就是旁观，不逼逼。发言是教授要求的。 第二，即便自己接下来说的是错的，那也有教授来指正。 作为研究生和学习的小医生，犯错和不知，是他们的权力，如果都会了，那么还要教授干嘛？还要导师干嘛？ 第三，闵教授不是一言堂的人，听不进去任何的真话。 于是，陆成继续说道：“这个血小板的水平在30以上，是我的出来的结论，而并非是胡诌的。当然，自然在目前所有的文献上面，也没有体现。” “不过，各位老师，我想谈一谈我之所以得出来30以上这个数据的理由。如果有说得不对的地方，还请各位老师指导。”陆成知道自己可能说错了什么，所以首先先道个歉。 毕竟没来没由地说了个准确地数字，是个人都会怀疑。 “特发性血小板减少症的定义就是不明原因，或许与免疫相关所致的血小板水平减少，可导致全身各处的渗血，其中又以牙龈出血最为常见。” “可我们要注意的一点是，血小板的四大基本功能。” “一，粘附，二，凝集，三，释放，四，收缩。” “在血管损伤的时候，血小板会粘附在损伤的血管或是毛细血管处，并凝集，释放各种促凝血因子，最后收缩来达到止血的目的。” “但事实是，血小板对于止血的功能，只是凝血的一部分。” “凝血系统最主要的还是内源性和外源性凝血系统相关的凝血因子。” “有这些凝血因子和凝血酶促进纤维蛋白形成多聚体，才是我们身体内凝血和达到止血目的的关键。” 陆成说到这里，稍微顿了顿，这些都是医学生理学的基本常识，而接下来，才是他最主要的解释： “我们可以发现，特发性血小板减少症的病人，凝血系统是正常的，所以他们的外源性和内源性凝血途径都是正常的，这说明他们的凝血时间和凝血酶原形成的时间，都是正常的。” “并且，我们还可以发现，有文献支持在凝血因子缺乏的病人中，血小板的正常水平，可能对患者的凝血时间的影响，并不会很大。” “除此之外，我们还要注意到。” “在任何关节置换病人的术后，为了预防双下肢血栓形成，我们都会预防性地抗凝，临床上最常用的就是低分子肝素。” “同样，我们也要注意到，即便是在正常的病人中，使用了低分子肝素钠，也可以至血小板减少症的出现，而且，即便出现的几率很小，但他也是真实存在的。” “在我们提及的血小板减少症的病人中，术后也肯定会使用肝素钠来预防性抗凝，以减少并发症。” “我通过统计学方法，得出来的规律是。” “目前文献上出现的所有血小板减少症的病人，在术后出现和血小板减少症相关的并发症的几率，与正常人使用了肝素钠后所致的并发症，并没有太大区别。” “而当前所报导的术前血小板水平是34，因此，我们说不定可以把这个术前水平，还可以压低一点，我只是保守估计到了30。” 陆成不紧不慢地说完时，他同样也注意到了，在场众人所有人的脸色，都是变得精彩了起来。 第十五章 团队 上 当陆成细细解释完后，现场都安静了下来。 假如说之前众人都是说陆成是在胡编乱造的话，那么之前陆成的一席话就是对之前的‘胡编乱造’的解释，而且还是最完美的解释。 医学的解释是什么？ 系统、基础、升华、猜测。 系统和基础就是完整的基础知识储备，而数据则是升华的基础。 有数据支持的猜测，虽然也是猜测，但却代表了无限的可能。 若是以上一席话，换成林尤或是闵教授来说，众人可能没觉得什么，毕竟林尤一向科研比较强，闵教授的基础知识扎实到让人发指。 可问题是？ 一个陆成，凭什么说出来这些话来？ 这是刘志和卓远等人的想法。 林尤则是心里犹豫不定，暗说，这小子，到底搞什么鬼，最开始的时候是要我隐瞒，现在自己却又主动地站到了众人面前，他到底是怎么想的？ 他若是被发现了，会不会有违初衷？ 当然，林尤心里更加喜悦，如此基础的临床知识，可以很快地了解到如此前沿的文献支持，如此快速地数据处理能力，无一都不表明着，当时貌不惊人的陆成来忽悠他所说的话，全都没错。 成绩并不代表所有，能力才是。 这些话在闵教授的耳朵里，却又是另外一个境界。 当教授，在外界看来其实是无所不知，无所不能，但其实他们心里清楚得很，有哪些是可信的，那些不可信。 没有任何一个人是全知全能的，像陆成现在表述的这些，说实话，如果只是他来处理这些数据的话，处理不出来这么多。 医学在学习过程中，只是个记忆和实践的过程，其实并不需要太过于强大的数据处理能力。 但是在理论升华的过程中，这种数据转化能力，却是最为根本的。 闵教授猜测这可能是外国考虑本科生毕业之后才可以学习临床医学的另一项理论支持。 也可能是华国的医学，可能永远追不上的主要原因。 微微皱了皱额头，闵教授很庆幸自己并没有一开始就表现出来厌恶的情绪，不然现在的场面估计会更加尴尬：“陆成，你所说的这些数据，你能够对它们负责吗？” “你昨天回去后就连夜处理了这些数据？” 对于华国的大多数意料工作者而言，数据的处理，着实是很大的一个限制。 能够一夜之间把这么多数据整理出来并且还得到一个结果，这种天赋，是做科研最佳的选择。 而且这种事情其他专业的人还代替不了。 数学或者统计学专业的人他们可能根本不清楚临床到底需要哪些数据，哪些数据是可以忽略掉的。 这是一种能力，一种被闵教授认可的能力，甚至，他觉得是对自己的团队都极为有作用的能力。 对这些数据负责？ 陆成当然可以负责，这些都是病例搜集系统经过了整理之后转化的数据。 就算是自己弄，也不过就是多几个小时的时间而已。 陆成先是看了看，还是更为严谨地说：“是的，闵教授，我只能够对这些数据的处理结果负责，前提是这些本来的原始数据不能出现错误。” 很好！ 闵教授心里微微一定，还没来得及问。 可陆成又在说：“这些数据我虽然目前还没有经过统计学软件的验证，但我心算过两次，应该不会出错。” 说这话时，陆成又看了林尤一眼。 “这一点我和我师父说过。” 陆成觉得自己是有必要解释的，否则，万一闵教授当场喊他回去把数据弄出来，这时间可不够，陆成不能让自己出现这么大的纰漏。 而且，当时陆成在入学时，的却是和林尤交待过这些的。 林尤听到这，苦笑着说道：“闵教授，这事我知道，但是当时陆成这孩子来找我的时候，就要我保证，不能给把这件事给泄露出去。” “虽然我也不知道原因，也不知道为什么要这么做，更不知道他今天为什么会突然这么说。” “今天的事情。我不表态。” 林尤的意思已经表达得很清楚了。 陆成之所以要刻意隐瞒这些天赋，肯定是有他自己的理由的，林尤只能够相信闵教授是个爱才的人，不会管陆成背后可能隐藏的什么一屁股事儿。 这话当然是越说越离谱，一开始数据处理，倒是还好理解，并不如何逆天。 可你再来个心算是什么鬼咯？ 他么的这种其他人用统计学软件都至少一天甚至十天才搞得出来的数据，你是心算出来的？ 闵教授瞬间倒吸一口凉气。 甚至于他来不及有更多的想法。 脸上终于露出了开心的神色：“这数据来源，有基础理论支持，有文献支持，有统计学方法支持，有预后的数据推测支持。” “即便现在没有，我也没理由不信。” 接着闵教授话锋一转：“小陆，以你这么说，我觉得这是篇很好的文章啊！” 这已经是题外话了。 毕竟若是这种文章发了出去，以后血小板减少症的手术指征就是陆成说了算的，算是在万千种疾病的小山头，有了一席说话之地。 我有自己的研究成果，有文章。 这也是研究。 陆成一听到这，微微皱了皱眉。 果不其然，闵教授的话，和他来这里学习的目的不太匹配，这有违初衷。 若是他只想着发文章，他根本没有必要转入临床医学专业。 “闵教授，我觉得这个文章的意义并不是很大，首先，我才刚研一，我对专业的知识还不熟练，暂时还脱不开身来写这篇文章。” “第二，虽然目前关于血小板减少症的术前指征没有标准化，但已经有其他文章做了报导，并不算。” 陆成只是简单地来找理由推辞。 但话才到一半，就被林尤直接打断了：“狗屁！” “任何case report都只是一种表述，没有系统综述来得实在，这个文章发出来，很有意义。” “你没时间写，我们团队有人写。” 接着，林尤看向了卓远：“卓远，这篇文章你来写，数据陆成来弄，你们共一作，数据已经出来了，你写文章花不了很多时间。” “你是研三，虽然已经发了文章，但这篇文章对你考博或是找工作，都是加分项，肯定不亏！~” “你想不想写？” 不想写？ 那他么是假的。 医学最缺的是什么？ idea，现在idea有了，数据有了，不写是傻子。 不过当着林尤的面，卓远可不敢直接占便宜，而是直接看向了陆成，脸色略有些红，心里想，我他么是师兄啊，就这么问师弟要文章，是不是有点太狗了？ 闵教授默不作声，卓远是他学生，林尤这么安排简直给足了他面子。 最主要还是看陆成想不想写。 林尤说：“陆成说得对，他现在没太多时间，科室里的事情也还不熟悉，给他点时间多熟练熟练，还是好事情，闵教授，你觉得呢？” 第十六章 团队 下 林尤当然不是在为陆成自作主张地把一作身份送出去。 陆成刚刚说这么多理由，肯定就是他不想写，还能有什么理由，自然就是陆成当前自觉得自己才刚下临床，希望能够多一些接触病人和临床的时间而已。 这点小心思，林尤还是清楚的。 虽然陆成看起来不争强好胜，但内心却是有些自己的小骄傲的，这段时间自己怎么骂，陆成还是一如既往的老老实实，就知道他是真的有些喜欢临床。 因此，林尤立刻就做出了决断。 第一，作为共一作者，只是一篇综述而不是article的共一作者，对陆成的好处与一作的差别不大。 第二，有他林尤在，即便陆成是个草包，他也能够保他毕业，更何况他还不是，而且还有这么好的科研思维。 第三，陆成想要的是临床上的机会。 卓远作为闵教授的学生，目前已经研三了，临床上很多东西都已经颇为熟稔了。 若是能够以一篇综述的共一作者，临时性地让他去写文章，把本来给他的机会让给陆成，这笔买卖，并不是不划算。而且还顺便卖了闵教授一个人情。 这是双利的事情。 当然，林尤想得自然还更加深远。 闵教授是高级职称，拥有带博士的资格，他才刚带硕士，要带上博士，至少还要四五年，这样提前给陆成铺上一条博士的路，这也是很好的事情。 闵教授能够看到陆成的科研思维和临床能力，这样一来，到时候收他做学生也是水到渠成。 本来，林尤就是和闵教授一个团队，不管文章怎么发，那都是肥水不流外人田。 不管是做手术还是做科研，单打独斗那都是根本不可能的事情。 闵教授看了看林尤，又看了看陆成，再看了看有些意动的卓远，微微叹了一口气道：“我觉着这样也可以，卓远，你最近好好和小成成一起把这篇文章搞出来，宜早不宜迟。” “你临近毕业，再多的文章都不压身，如果有手术，先暂时交给陆成来上。正好他缺临床经验。” 说完，闵教授就直接再次把话锋一转地道：“其实，若是把这个病例做好了，到时候也还可以发一篇case的嘛。” “今天的术前讨论，对我们来讲，都是一个很好的学习机会。” “首先就得感谢我们的小陆成同学，给我们带来了这么一堂类似于小讲座的课程，让我们都有了成长，对于特发性血小板减少症的临床指征，有了更加深入的了解。” “希望大家都和小陆多多学习，多多发言，我们不要怕错，错了可以改。” “就只怕你连想和连讲的想法都不敢有，那就是临床的大忌了。” 接着闵教授看了看时间，说：“现在的时间已经接近三点了，大家赶紧准备术前谈话，然后把手术同意书打印出来好好读一读，完善一下，把里面的文书一定要写全，这也是你们的学习机会。” “特别是卓远，你这个病历很特殊，一定要好好地和病人交待清楚相应的手术指征和可能面临的风险，当然，也要和病人讲好在风险发生时我们可以准备的应对措施及相应的后果。” “如果有不懂，就多问，我们大家可以相互讨论。” 相比起很多外科医生，闵教授一直都是个相对比较儒雅地人。 …… 这般定下了基调后，闵教授、朱雀光、时丁和陈回等上级医生都一一离开了医生办公室。 林尤拍了拍陆成的肩膀，表示了鼓励：“小成，很不错，好好干。为师相信你肯定能够得到你想得到的，也能够学到你想学到的。” 作为导师来讲。 内科多喊老师，外科有人叫老板，有人叫师父。 因个人的习惯略有差异。 师父的称呼江湖气很重，但可能人情味却要更浓。 陆成赶紧说谢谢师父，然后就目送陆成离开。 众人走后，刘志和邝医生二人马上就竖起大拇指说：“小陆，你真牛逼。” “才短短半个小时，被你搞出来了两篇文章的idea，而且还是sci，这要是放在我们下面，主任估计都直接请你吃饭了。” “想想我们，每年都有人在为升职称的核心期刊甚至省级期刊而发愁。真是。” 二人一副想死的表情。 能够来上级医院进修的，一般都是当地医院混得比较好，而且即将晋升的，所以他们对晋升的流程和要求，都清楚得很。 他们看起来仿若一道天堑的文章，就在刚刚，陆成就直接完成了超越他们觉得难的文章数倍不止的idea。 而医学文章最难最可贵的就是idea。 其实他们想说的是，如果陆成的这文章可以随便给他们挂个名，他们晋升基本就稳了，他们要求的只是省级期刊或是核心的一作，若是sci，可以不看排名。 不过这种想法他们也不敢有，陆成现在同时有林尤和闵教授照着，他们除非是经过这二位的同意，才有可能挂上名字。 可要在教授眼底下搞这种事情，他们绝对反口就是一句，你们的贡献了？ 旁听吗？ 都是要脸的。 陆成客气地含笑说：“刘哥，邝哥，你们太夸奖了，我也有很多东西不懂，还要多多学习。” 陆成知道自己现在的临床技能，还相差甚远，所以他不敢骄傲。 当医生的一切目的，都是为了临床。 如果只是做一个科研大佬，来到了临床，那陆成自己都不能接受。 所以他没有第一时间就答应自己把文章写出来，负责的话，卓远想要一作，都不可能。 贡献了？ 卓远也是清楚这些，所以他大手直接拍在了陆成的肩上，绝对豪爽地说：“小成，赶紧搞术前谈话，下午师兄请吃饭。” 陆成一想自己刚入科到这个星期，卓远师兄都请了两顿饭了，心里略有些不自在。 赶紧摆手：“师兄，不用不用，今天我请你。” “说什么鬼话了？” “前两次师兄请你那是见面礼，今天是给你道谢，一码归一码。” “做师兄的怎么也不能坑师弟你是不？就这么说定了，剁椒鱼头，下午五点。我这就打电话喊个位置。” 卓远师兄都这么说了，陆成也不知道怎么拒绝。 只是心里还想，入科半个月，师兄请了两顿，师父喊着吃了两顿，这样真的好么？ 应该好的吧，毕竟可以剩下四顿饭钱哩。 …… 第十七章 蓝色的半月板损伤 上 翌日。 陆成早早地就起了床，刷牙洗漱完毕后快速从寝室赶到了科室，首先把自己所有的病人都过了一遍，然后再看了看手术的台次，赫然监2床变成了第一台。 监2床昨天急诊复查的血小板水平，已经达到了35，已经略高于文献中的最低水准。 研究了一夜，并且看过了陆成发过去的数据处理结果的闵教授就直接决定了给病人做手术。 今天的查房很快，查完房后，一众人就先后来到了手术室。 早在昨天，闵教授早就做好了周全的准备，术中备了4个血小板，以备不时之需，另外，闵教授已经联系好了麻醉科的最好的麻醉师，代教授，来亲自给病人麻醉。 闵教授再一次给代教授解释病情后，代教授说，“血小板减少症并没有麻醉风险，就算是肺梗后的病人，我也在国外麻醉过，怕啥？只要你们敢做手术就好。” 也不知道代教授是不是艺高人胆大，竟然说出了这句话来。 说者无心，听者有意，陆成明显感觉到了闵教授意动了一下、 他的手里，就是有个肺梗的病人，还在术前啊。 “小陆，今天你抬腿，你师父亲自消毒。” 全髋关节置换书，术前和术中的抬腿是个苦活。 但，抬腿的那个人，必定是除了主刀外最理解手术的人。 术前的累活交给了陆成后，术中可不敢这么大意，不过，闵教授也是被闵教授叫到了他的身旁，也就是二助的位置，可以清晰地看到闵教授的每一步操作。 切皮、钝性分离皮下筋膜，分开肌间隙，打开关节囊…… 截骨，打磨髋臼，装柄…… 一路手术流程，陆成都看得清清楚楚，几乎是把每一步都进行了分解，然后再和昨天晚上恶补的全髋关节置换术的手术讲解进行对比，瞬间就有了不少的体悟。 原来，打磨髋臼有这些技巧。 原来，分离这些软组织，还可以这样避开一些本来存在出血风险的血管和神经末梢。 原来，在扩髓腔的时候，可以这样。 这样做是什么目的？ 这样做又有什么好处，为了避免什么。 有病历采集系统在，陆成提取知识储备的思维特别快，而且还可以准确地把手术的过程都记录了下来…… 收获很大，特别大。 甚至，陆成还有很多都没有太过于理解，或者只是理解了一部分的地方，只不过闵教授并没有给陆成更多的反应时间。 随着手术的进行，陆成似乎越来越能够融入二助这个角色。 陆成虽然只是在拉钩，但他拉钩的过程一直都特别稳，而且在进行到手术到后面的时候，他似乎带入了术者的视角，很轻易、很自然地把需要暴露的视野给暴露了开。 闵教授当然能够明显感受到陆成刚开始拉钩时的那种笨拙，可才短短一台手术，还没结束，他缺是能够知道自己要打开什么部位，知道怎么暴露视野了。 真是祖师爷赏饭吃的人吧？ 这思维逻辑骇人听闻就算了，临床的天赋也是如此可怕，简直！ 太讨我喜了。 要是我学生？ 闵教授稍微愣了一下神，然后继续做手术，微微摇了摇头，心里也没有可惜。 其实林尤昨天的做法，他都看在眼里，作为比林尤还多活了十几年的人，他自然之道林尤是想以后自己把陆成收入门下，昨天他其实就已经有了这个主意。 现在？ 闵教授已经下意识地把陆成看成自己的备弟子了。 现在都说教育要从娃娃抓起，那谁规定博士生就不能从研究生就抓起了？ “手的张力稍微大了点，这臀中肌拉钩你只要轻轻带上就可以，太大的张力，可能会让病人术后肌肉局部缺血，或是拉断肌肉纤维，我们要尽量减少类似的事情发生。”闵教授声音还是很冷，并没有刻意地透露出太多的善意。 然后继续投入到手术中去。 也不知道是不是病人太过幸运，还是因为陆成的总结，的确有用，手术术程竟然格外顺利，只比平时多花费了五分钟而已，这让所有人都长舒了一口气。 病人下台后，闵教授和林尤为了保险，还是叮嘱道：“小陆，这个病人术后要继续用TPO，明天拔管后，照旧抗凝，不过为了保守起见，先半量抗凝，然后定期复查凝血功能，再看情况调整吧。” “注意嘱咐护工，一定要轻抬轻放，千万不能出任何纰漏，等下这个病人你亲自接，亲自过床，亲自交代家属，她今天必须不能下床，明天也要在你的指导下，才可以下床以助步器行走。” “下台手术不用上，也不急着上。” 陆成听着如此郑重地交代，像是肩上扛了重物一般，说了一声是。 然后就跟着病人一起去了复苏室。 病人的管理，是管床医生的事情，也是上级医生的事，必须要做到全面和细致。 半量抗凝，就是2500U低分子肝素钠预防性抗凝，为了防止术后血栓发生。 陆成当然也能够理解闵教授半量抗凝的意图，虽然从理论上说，术后凝血功能的改编和血小板的数量相关性并不太大，可谁能够保证每一个人都在理论中行走？ …… 直到安然无恙地把病人送到了病房后，第三台关节置换术也已经接近了尾声。 陆成凑上去看了看，以旁观者的身份对这种手术又有了特别的感悟，似乎之前一些似懂非懂的地方，也豁然开朗了起来。 跟了第三台没有太多专业基础的肩袖缝合后，终于又是来到了陆成最为熟悉的半月板手术的环节。 要说病种的理解，陆成对半月板的理解是最深入。 仍旧是林尤主刀，陆成一助。 不过这一次，陆成却没有给林尤找到骂他的机会。 从术前到术后，陆成几乎能够读心一样，几乎在林尤还没开口前，就把相应的准备和体味都摆好了。 比起前天手术室里的雅雀无声，和林尤的怒吼，今天，就只有两个护士在反开林尤的车。 而林尤了，也不知道是不是在刻意找陆成操作上的纰漏，竟然罕见地没有还嘴。 “呼！” 终于，当陆成把病人送回到病房后，陆成才长长地出了一口气。 “还好，今天没挨骂。有长进，就是好事。” 可陆成的话音才刚落，门口一道又是有些尖锐的声音又是响了起来：“你真的看懂了今天的手术了吗？” 第十八章 蓝色的半月板损伤 下 “你真的看懂了今天的手术了吗？” 林尤的这个问题有些难以回答。 假如这只是以前的陆成，短短半个月能够到现在这种层次，肯定会说看懂了。 但？ 陆成心里略微转了一圈后，开口道：“师父，有一些看懂了，但还有一些没懂。” “今天的盘状半月板损伤，是作了大部切除加成形术。而以前的半月板损伤，却是做的半月板成形和缝合，虽然大部切除也可以叫做成形的一种，但感觉还不是太明白这两个术式的具体体会。” 背会概念是一回事，理解是一回事，但要真正的有自己的体会，那又是另外一回事。 陆成记得曾经有个老师上课的时候说过，他遇到过很多医生，有些人觉得自己什么都不会，然后又有些人觉得自己什么都会，再接着有些人就觉得自己会一点，还有的人，觉得自己什么都不会。 陆成也不知道老师说的具体是哪些人，但这些话里表达的意思，不敢让陆成自觉得自己就真的看懂了，所以他挑了自己最不理解的地方，说了出来。 林尤并不算很满意陆成的回答，不过，当最后听到陆成提到体会二字的时候，他才微微点了点头。 “不错，以你前天说过的那些总结，再结合今天所说的这句话。” “至少你明白了一个道理，那就是医学永远都不会满。” “换句话说，所谓的百分百都是狗屁。” “我们要讲究事实依据，按照这些事实依据做好目前所能够做得最好的，以求做得更好，这就是医学。” “这是题外话。” 林尤觉得现在自己已经有必要给陆成定好这个总纲，否则免得陆成小有所成的时候就沾沾自喜。或是他觉得，他会了点什么后，就觉得自己是真的会了，开始狂妄自大。 虚怀若谷，在医学领域，是永远不过时的。 任何一个医生，都还可以从病人的身上，学到很多东西。 “首先，既然你能够问出来这个问题，我相信你也查过半月板损伤，而且还仔细地过半月板损伤的章节，并且应该是查过文献的吧？” 陆成点了点头。 从林尤这里学到的学习习惯。 课本上的概念，那是最基本的，最基础的。 到了临床应用的时候，那叫巩固。 文献，就是了解疾病的研究前沿，但是看完文献，能够从众多文献中寻找到最为契合的点，或是拥有自己的体会，这才算是略有小成。 等到真正可以用自己的语言把这个病，用那么几个字说出来的时候，就算是深入了。 待到可以在一个疾病上另有建树，通过扎实的理论分析，再进行创新的时候，这才算是到了大家之堂。 但这还不够。 创新只是起点，这世界上不知道有多少人都在创新。 只有等你的创新，干死其他人的创新的时候，你才能够称作，一流，占有了一个山头，是金标准。 而且这些还不是自己说的，也不是同行说的，而是要临床说了算。 这就是临床进步的源泉。 林尤于是解释道：“半月板损伤，只是一种疾病。” “它的治疗方法，根据损伤的分度，也有不同的方法，这个我相信你已经有了体会。” “但是，或许你们研究生非常容易忽视，有些人甚至根本不懂的是，造成半月板损伤的原因。” “医学一定是严谨的，是系统的，是可以用医学的语言进行解释的，如果没有，那么只有两种可能，第一，你学习得不到家，第二，目前医学对这种疾病的研究和理解还不够。” “索性，半月板损伤，还是研究得比较透彻的。” “你可以按照这个思路，再好好地去体会一下这些章节以及相应的文献，最好是能够用自己的语言把它总结出来。” “这件事情，不能急。慢慢来，与此同时，若是你能够再把解剖相关的知识结合进来，那么，你可能还有另外一些感悟。” “毕竟，咱们骨科的疾病，甚至是任何一个科室的疾病，都是同一个系统，疾病之间，大多都有穿插的相同或相似之处，若是你能够找到契合点，你便可以快速地把所有的疾病给串联起来，组成一个完整的系统。” “就以我们运动医学而言。” “半月板损伤，交叉韧带损伤，副韧带的损伤，它们受伤的机制，就可能是一个比较好的契合点。” “另外，除了半月板损伤之外，各种韧带损伤合并的撕脱性骨折，又有不同的治疗方式，而以这些治疗方式为契合点，你可能又能给找到另外的感悟。” “看书不要仅限于一个疾病，这样肯定是学不全的。” “今天你做得很好，师父很满意。”林尤最终竟然难得地夸奖了陆成一句，然后往外走：“今天好好回去再看看书，我相信你能够再到达另外一个境界。” …… 陆成顿时就呆住不再说话了，以至于他根本就没有听到林尤最后的一句话。 而是林尤之前的语言，在陆成的脑海里，通过自己的方式和病历采集系统，进行快速地穿插交织了起来。 有了病历采集系统，别的陆成不敢说，但是记忆力，却是比以前高了数十倍，甚至过目不忘，所以，当刚刚林尤并不是以具体的说教，而是以大纲提点的方式对陆成进行指点时。 陆成觉得整个世界都不一样了，似乎，之前疑虑的很多东西，瞬间就融会贯通了。 半月板损伤的原因，一个是自身，一个是外界。 外界就是外伤，自身就是半月板自身的原因，比如，半月板太厚？像多肉植物一样很脆？半月板不规则？ 比如，半月板损伤时的外伤，可能不仅仅只是引起半月板的损伤，还可能引起韧带的损伤以及撕脱性骨折。 而韧带撕裂和撕脱性骨折虽然都是韧带不稳定，但因为它们的着力点不一样，治疗方式也是自然而然地发生了改变…… 一变万变。 但万变却不离其宗旨。 运动医学肯定都是运动受到部分或是完全的限制。 运动医学的目的，都是为了恢复运动…… 等到陆成再缓过神的时候，赫然发现，那病历采集系统上的半月板损伤，赫然已经变成了蓝色。 而前后交叉韧带损伤，内外侧副韧带损伤，韧带损伤并撕脱性骨折这些病种的颜色，也已经由单纯的黑色，向蓝黑色转变…… 陆成知道自己肯定是提升了，而且他还能说得出来自己提升在了哪里。 这种感觉，有种说不出来的爽。 第十九章 深入浅出的术前谈话 周四，下午。 医生办公室。 例行的术前讨论之后，林尤正在电脑前检查昨日的术后医嘱。 在办公室的长桌上，陆成准备好了术前谈话的材料后并一一放好，门口一位中年男子和中年妇女敲响了办公室的门。 两人的脸上都忧心忡忡的样子。 “陆医生您好，您找我们？”说话的是中年男子，也是18床的家属。 陆成站起来说：“你们请进来吧，先找个地方坐，咱们坐下来后，慢慢说。” 说这话的时候，陆成瞥了林尤一眼，心里略有些紧张。 这并不是他第一次术前谈话，但是当着老板的面，却还是第一次，不知道中途要说得不对的地方，会不会被师父怼。他今天刻意留在这里，有没有什么特别的意图。 两人一一走进，然后找了个位置坐好，侧对着陆成，男子略靠近陆成一些。 陆成与二人一同坐下，然后把手术同意书的第一页，放在了最上面，并且稍微往前推了一点，让两人都能看到。 陆成道：“是这样的，明天18床，也就是你们的儿子，会进行手术，今天我叫你们过来，就是为了给你们说一些手术相关的事情。” “嗯。”中年男子也知道术前谈话就是惯例，他在百度上其实搜索了一些相关的知识，只是上面众说纷纭，让他一时间也吃不准陆成到底会怎么说。 陆成继续开口：“首先，你们是家属，要搞明白入院后的诊断，然后我再对你们解释你们入院后做过的检查和相应检查的目的。” “再接着，我会讲这次手术的手术方式和手术方式要解决的问题，你们术后可能会遇到的一些问题和提前指导一下你们的康复计划。” 陆成把手指在了术前诊断一栏：“根据你们提供给我的病史资料以及我给病人做的提个检查，再结合我们的阅片，术前诊断首先考虑还是右膝内、外侧盘状半月板破裂。” “什么叫盘状半月板了？” “半月板，你们可以理解为我们膝盖里面，股骨和胫骨之间的一块软组织。” “在正常情况下，它们的形状是半月楔形，也就是说，一边高和一边低的形态，而它的主要作用就是保护我们膝关节的上下两根骨头不直接碰撞。” “但是，这是在正常的情况下，而在人群中啦。” “有很大一部分人的半月板，是有先天性的特殊型。比如说盘状半月板，顾名思义，就是相当于半月板从楔形，变成了圆盘的形状。” “这样的变化，说出来可能还是太专业了点，我们还可以做个比喻。” “多肉植物，你们见过吧？” “你们可以想象一下，多肉植物的叶子和正常的树叶，谁要更脆一些？嗯，就是脆，也就是说，受到了挤压之后，谁更加容易破一些？” “不用想，肯定是多肉植物的叶子对吧？” “盘状半月板就是这样的多肉植物的叶子。” “因此，在了解到了这个基本结构后，我们再来回顾一下你们所说的病史，18床是在跳远了之后，受了伤，然后一直就感觉到膝关节的隐痛，而且还逐渐加重，甚至偶尔有卡压的病史，没错吧？” “普通的跳远运动，是属于正常的运动范畴，若是普通人的半月板，是不会产生损伤的，但是盘状半月板是易损伤的结构，因此，即便是正常的运动，也是容易发生损伤的。” “通过我们在门诊和入院后做的体查，以及核磁，都是可以证实我们的猜测的。” “并且，我们通过体查，只发现他的外侧半月板有问题，但通过阅片，我们还发现他的内侧半月板也有破裂损伤。” “在这种情况下，我们还考虑可能只是因为病人的外侧症状较重，可能在体征上一定程度上掩盖了内侧半月板损伤的症状，所以体查查不出来，这也是内侧麦氏征可能是阴性的理由。” 说到这，陆成顿了顿，问：“你们大概听懂了吧？” 陆成的话，专业里夹杂着例子，当然很好懂。 二人都点了点头，瞬间就把思维从网络上查询的各种乱七八糟转到了现实，似乎面前的医生比网络上的专家还解释得要好一些。 陆成继续道：“那接下来就是治疗的问题了。” “半月板损伤的治疗，是根据分度来的，3到4度并且有疼痛卡压症状的损伤，是需要手术治疗的，我们也建议手术治疗。保守治疗是不可能有效果的，反而会加重膝关节的磨损。” “就好比你们穿的鞋垫，总是在膈脚一样，如果不把卷起来的破口处理掉，是没有用的。” “而半月板的破裂，我们也会根据位置的不同，进行部分切除、成形和缝合三种手术方式。” “部分切除其实也是为了成形，主要是应对不在边缘处的破口。而盘状半月板因为形态容易受伤，所以我们会做成形术，也就是把它修补到正常人的大致形态。以减少二次损伤的几率。” “然后了，考虑到病人毕竟才13岁，还很年轻呐，我们不会把半月板全切除掉，不然肯定会加重关节间磨损，让他以后可能有关节炎的几率就重了……” “患者的术后康复分成以下两种情况，假如缝合了，那么短时间内就不能屈曲超过90°，因为……” “如果没有缝合的话，那么病人的活动，是可以不受限制的。” “缝合，不缝合，锻炼的范围，你们一定要搞清楚，我在手术结束后，还会给你们说的。记得了吧？” “然后，术后你们还要注意几个问题。” “有创口就有发生感染的几率，所以保护伤口，也是很有必要的，你们需要做的事情就是……” “然后，我们再来讨论一下病人术后可能出现的一些情况。” “部分区域麻木，是因为皮神经受损。” “关节可能会肿胀……” “……” 随着陆成解释地话语逐渐深入，那中年男子和中年妇女的表情，似乎逐渐舒展了开。 到了最后，那中年妇女还是忍不住问了一句：“网上说盘状半月板要把半月板全部切掉，然后导致骨关节炎提前发生，那我们这个？” 陆成对这个也是有准备的，再次解释道：“我刚刚说了，病人目前的年纪还小，我们只会做半月板的部分切除和缝合，而且即便是做了部分切除，半月板也是有再长出来的可能性的，这对他并不会造成太多的影响。” “但是有一点，那就是即便半月板再长出来，还可能不是正常形态，所以以后再做运动的时候，尽量预先做好热身运动，并且避免跳远，跳高等类似的运动，以免再次损伤。” “术后加强肌肉的锻炼，也是有助于半月板的保护的。” “以我们现在医学上的认识，能够做的就这么多，最主要的还是要日常注意和加强膝关节周围肌肉的韧性……” 陆成深入浅出的总结，再次给了二人信心。 那中年男子瞬间脸上的阴郁都没了，只是连口称谢道：“陆医生，你要说我们懂，肯定是不太懂的，但是我们也听懂了你给我们说的这些，特别详细。有理有据，又通俗易懂。” “你放心，我们一定好好配合，只希望你们把手术做好点……” 二人连连道谢和拜托地走了出去，与此同时，林尤也是轻描淡写地走了出去，一句话没有说，只是到门口时，对着陆成点了点头，再次表示他很满意。 上一次，是昨天，用嘴说的。 这一次，虽无声，但脸上还带着欣慰的笑。 这学生，能够把手术知情同意书吃透到这种地步，对这个的理解，肯定也不会差了，要是大多数人，基本上都只会把这同意书上的模板给念一遍，根本不去想为什么。 那不是学习的正确姿势。 第二十章 来自进修大哥的认可 待得林尤走后，办公室就只剩下刘志和邝任强两人了。 刘志和邝任强的年纪都是在35岁多了，是下面来的进修医生，不过他们是在本科毕业后，就参加了工作，算是在临床中浸润了十几年。 刘志脸上带着服气地笑道：“小成哥，你也是本科刚毕业吧？” “你这术前谈话，我服，我都差点当成是上级的小讲课了。” 邝任强也是说：“是啊，小成哥这基本功，简直稳得很。专业知识也是相当扎实，要搁在我们身上，我们可把这些并发症以及相应的原理解释不清楚。” “小成哥你是真的很。”他一边敲病历，一边竖起了大拇指。 都说外科不注重理论，那都是外行在这么说，其实外科也注重理论，而且不比内科差。 只是大多数时候，因为外科医生比内科医生多了手术这一道门槛，因此大部分的外科医生，大多都是把时间花在了浸润在手术上，对于相应体征的把握以及术后的并发症的理论，并没有太过于深入。 毕竟有这些时间，多上几台手术，多看些关于手术的书，可要来得实惠得多。 外科医生的时间很紧，基本上就这么耗费光了。 但是在骨科，术后的并发症的防治，有时候比手术还要重要。 没有任何一个人，这辈子在术后不发生并发症，如果有人说有，要么是不懂，要么就是虚构。 临床上要做的工作，就是预防这种并发症的发生，尽量避免。如果对并发症发生的相关理论有深入的了解，再对症进行处理，可以把并发症发生的几率，降到最低。 刘志和邝任强突然地夸奖，让陆成略有些措手不及，毕竟他一直以来给自己的定位就是个小医生。 一个刚接触临床不太久，还是基本功可能稍微扎实点的小医生。 比起刘志和邝任强来，甚至比起卓远师兄，在临床经验上，都差得太远。 临床是一个日积月累的过程，陆成自己有几斤几两，自己清楚得很。 自己只是学会了一种病种的始终，而且仅仅只是稍微学会，绝对不是精通，一个病种，再怎么深入理解，也绝对不可能精通，在网上所说的那什么什么大师级，那肯定都是假的。 那是网络，看看还可以。 病人并不会按照教科书生病，单独揪住一个体征或是什么特点来诊断，或是单独靠着一个技能来治病救人，那是在误人。 医学必然是系统的。 因此陆成赶紧说：“志哥和强哥你们夸得我都差点信了。” “我就只是昨天晚上多翻了翻书，背下来了而已，要说体会，肯定不如你们。” 陆成这就是谦虚了。 至少刘志和邝任强是这么认为的。 背下来？ 这就已经很厉害了好吧？ 可以这么说，绝大部分的医生，也不过只是在重复和背诵前人的理论和操作而已。 现阶段的医学模式就是这样的。 “小成哥，你要再谦虚，那就不厚道了。” “这些并发症的相关理论，可不会在同一个地方写在教科书上。你要找地方背，都不一定有。” “你从各种地方找来总结了，那就是你的。” 说到这，刘志忽然有些憧憬地道：“要是我会这么些理论，在下面的同级面前，恐怕能够横着走了。” “我都想把书再从头到尾看一遍了，不过我知道，可惜，现在不太现实了，人老了，记忆力下降了，赶不上你们咯。” 说到这里，刘志摇了摇头，表情复杂。 同样是本科毕业，可他当年就没有陆成这么扎实的基本功，这种差距，即便是十多年的临床经验，都是弥补不过来的。 不过邝任强却不怎么想，反而一转方向说：“强哥，也没事，以后喊小成哥过来飞刀，再来个小讲课，系统的讲课，把他学到的东西都搜刮了就是。” “还等什么飞刀？我看小成现在搞个小班子的小讲课，也绝对没问题。” “我觉得可以，可以给闵教授推荐一下……” “志哥，你们继续说吧，我可就这几斤几两，还得和你们多学习，真心话。”这一顿冲天屁，差点忽悠得陆成都信了。 陆成赶紧含笑不说话，他知道比起刘志和邝任强两个老油条，自己再长两张嘴，都说不过他们。 索性就低调不说话，老老实实，扎扎实实地做自己的事。 他们的专业技能很强，肯定可以独自完成很多手术，这些也是自己比不上的，认清楚自己与其他人的差距，那虚浮的心，自然就可以安静下来。 刘志和邝任强也就只是随口说几句，并没有继续下去。 陆成可以这么快地静下来做事，反而没有任何的沾沾自喜，又是让他们高看了一成。 他们不是进修的第一个月，以前夸别的研究生，甚至上级，他们都做不到陆成这样淡定。 大多都回推诿两句然后再默认，至少脸上会带上喜色，觉得自己可能很牛逼的样子…… 陆成一边完善术前小结这些，然后继续从头到尾看一遍病历。 病历这个东西，陆成是很在意的。 它能够系统地把一个疾病的起因、发展、体征、辅助检查、手术指征、术前禁忌症，术后的康复计划等等都收纳进去，若是对其上心，对自己的辅助作用，将会无比之大。 细心做好这些，即便没有病历采集系统，自己也可以很快地成长起来。 每一份病历，都是一个学习的机会，也是老师，若是对其进行细致地，深入地剖析，它就是一份份良好的例题，把例题都融会贯通后，在考试的时候，才能够游刃有余，从容不迫。 想明白这些，陆成就不局限于把病历只放在自己的几个病人身上了。 本组所有的病人，陆成都从头到尾地细致观看，若是觉得有些病历并不能支持术前的诊断，他还会亲自再去做一遍体查，一份份病历，就像是一颗颗钉子和木桩一样，深深地扎进了陆成的心海。 等到数量积累多了之后，这些钉子和木桩，一定会是良好的基建，即便陆成的楼层建得再高，也很难摔下来…… 这一幕幕，又是让刘志和邝任强两人看得一阵苦笑。 这么有天赋的陆成，都这么努力，这么细致，那他们还有什么理由搞好自己的病人相关的事情后，回家去休息了？ 跟着陆成一起玩玩吧？ 病历、病人、体查、病史采集、阅片、找到诊断、讨论可能的手术指征，再对相关的辅助检查进行剖析，分析哪些手术需要排查哪些手术禁忌症。 做这些检查的目的，可不可以不做，还可以再做哪些检查，对病人是最保险的？ 每个病人的术后康复计划是怎样的，上级查房的时候，对病人都说了什么，病人是怎么理解的？ 他们是术后的第几天？康复做到了哪一步？ 有没有什么可以改进的？ 怎么改进？ 这一个个都是活生生的病人，都是极好的老师。 陆成的这么奔波，并没有引起任何病人和家属的反感，反而是觉得，这个医院的医生，似乎比下面医院都要细致些，甚至比其他科室的医生都要细致些，让他们感觉到，自己似乎是来对了地方…… 第二十一章 林尤·师父·真 “小陆，你在哪里？” 晚上的八点，陆成把所有的病历几乎都整理完毕后，正要回宿舍的时候，电话突然响了起来。 是林尤打过来的，语气略有些急。 在陆成与林尤相处的一个多月时间里，他从来没有感觉到过林尤有这种语气。 陆成是专业型研究生，所以其实早在本科毕业之后，就来到了学校，进行理论授课，为期一个月，然后八月份续上了临床的规培。 就是为了最后研究生三年级腾出来两个月的空余时间。 “师父，我现在就在病房，有事吗？”陆成语气也微微加速了些。 这个时间点，林尤能打电话过来，可能是要问病房里的某项检查，或是让他查一种药医院里有没有的可能性大点。 “那你赶紧下手术室来，今天来了三台急诊手术，住院总搞不过来，把我这个一线喊过来了，你陪我上台去。” “正好，今天的手术，还挺适合你练手的。” 林尤这话一落，陆成的呼吸顿时就急促了起来。 刚刚林尤在说什么？ 让我练手？ 我才刚下临床半个月，就让我练手？ 陆成一下子脑子卡壳了足足有五秒钟，然后才马上回应道：“好，师父，我马上到。” 陆成挂断电话后，心情十分复杂。 毕竟才作为一个刚毕业的本科生，还才踏上研究生路上才一丢丢，就被师父突然打个电话过去练手，这不得不让陆成有些紧张。 骨科，有急诊手术，再正常不过。 有些外伤，伤及了肌腱或是有四肢的大出血的话，必须得马上手术。 不过这些急诊手术一般都由住院总和手术班医生去做。 一般都喊不到一线班，但同时来三个急诊病人，把住院总劈成两半都还不够，估计这才想着喊到了林尤。 然后林尤第一个就想到了自己。 陆成顿时困意和睡意全无，直接下到了手术室，换了衣服后，来到了急诊手术间。 谈话之类地都由一病区的值班医生和手术班的医生谈好了，就只等着手术。 陆成看到病人的时候，病人家属正好送病人进来。 是个5岁的小孩。 伤口一看，就知道是手指割伤。 作为手术医生，肯定要了解病史，陆成便问起了孩子的父母。 孩子母亲的脸色此刻早就一阵铁青，但眼圈却是通红，一句话都没想说，并且还狠狠地掐了身旁的男人一眼。 孩子父亲的头低垂得更加厉害，小声道：“孩子平时是由爷爷奶奶带的，今天爷爷发现孩子受伤拿了一根细铁丝儿，当心他受伤，就直接从他手里抢过来了。” “然后就割伤了，他也不是故意的。” “医生，我求求你们可不可以快点做手术啊，我在下面医院都跑了八个小时了，下面的医院不敢收，省儿童医院也不敢收，喊我转过来。” “我们等着都没事，我就怕孩子的手以后就动不起来了？” “你们真的可以快点吗？都八个小时多，快九个小时了。” 陆成顺手打开了病历，看了看入院记录的时间，回道：“好的，基本情况我清楚了，我们一定尽力把孩子的肌腱缝好，只要他的神经没有被割到的话。” “你入院的时间是17点51，现在的时间是20点30，因为孩子是开放性损伤，必须要预防使用抗生素及做术前的准备，好在是你们在急诊就抽了血，这个时间，已经是最快的速度了。” “你们就在这里等着，我马上把病人带进手术室，能够节约一点时间是一点时间。” 陆成并没有去解释在路上耽搁的时间，这个并不由他负责，他也解释不了。 男人一听这些，便放开了手，然后安慰自己的老婆，同时道歉：“小君，我爸妈他们也不是故意的，他们也是担心孩子受伤才去抢夺的。” “而且你也看到了，那细铁丝多脆啊，爸都没拉断，其实他没有用很大的力。” “他刚刚还都打电话来道歉了，你先消消气好不好？” “我听得出来，你从家里出来前说的那句话，是有点重了，你再怎么，也不能喊他们老东西啊？” “我爸他们现在在楼下，都不敢上来。” 妇人看着孩子进了手术室，脸色才微微好转了些。 抿了抿嘴，咬着牙先打电话去了。 隐隐约约有温婉地对不起…… 陆成把这一切都听在了耳里。 只是微微摇了摇头，并不做任何的道德评判，因为这件事。 孩子无知肯定不算错，老人担心肯定也不是特别错，他们也只是好心…… 到了手术室里，林尤也在。 其实像这种要请一线班的急诊手术，林尤只需要在关键时候上台就可以，不过今天情况比较特殊，林尤就提前赶来和陆成一起开台。 这样的非I类切口，一个人可开不了台的。 陆成把刚刚听到的都给陆成说了一遍。 陆成本来的意思是，要不这台手术，自己就不掺和了吧？ 要是普通的手术，陆成可能用来练手，还没有任何的心理负担。 但今天这件事，若是一旦出现了任何差池，或是术后恢复的情况不太好，那可能就会引起一个家庭的大矛盾，陆成愿意放弃这次的机会。 林尤听了，微微摇头，说：“要做急诊的手术，哪一个不是有太多的难处？” “既然是这样的话，你就更要好好地做了，师父负责给你兜底。看看你的操作能力，到底怎么样。” “这是急诊手术，你也是住院医师，和住院总在级别上相差不大，有我在旁，是可以给你授权的手术。” “抬手，今天我来给你消毒。” 林尤直接吩咐。 听了林尤这话，陆成的心理压力瞬间暴增到了无穷大。 这尼玛？ 我是不是刚刚没说清楚，还是师父听岔了？ 这样的情况，还真要我来做？ “还愣着做什么？赶紧动起来啊？” “麻醉师都已经准备好了麻醉，你是准备让病人一直麻着吗？”林尤看陆成愣着，最开始的那种开吼的语气，又是出来了。 “我马上去洗手。”陆成望了一眼麻醉师才抽好麻醉药，一麻溜地就跑到了洗手台。 冲手的水，哗啦啦地冲着，似乎把陆成心里的压力，全都冲没了。 心里不断念着，我要做手术了，我必须要做好，必须要全力做好，即便有师父兜底，我也要争取做到他可以不出手。 我不能让师父给我准备的机会白费，也不能让他们失望，更不能让那两个疼爱孩子的无辜老人，更加悲伤。 师父不是坑我，如果不是他真心对自己好，他吃饱了撑的也不会这样给自己找操作练手的机会。 我必须行。 一场病，一个病人，就是一场修行。 我肯定能行。 手指的解剖，清创缝合的技巧，肌腱缝合要注意的事情…… 第二十二章 无所谓神来之手 陆成再走进手术室的时候，林尤已经准备好了消毒用具。 陆成赶紧戴上无菌手套，把受伤的手提了起来…… 师徒二人不过短短五分钟，就把无菌布巾给铺完了。 上台林尤就问了一句：“知道为什么今天还要用防水单吗？” 对于林尤的这种，随时可能出现的提问，陆成心里早就有准备。 不过这个他知道，于是回道：“外伤，特别是开放性伤口，术中一般都会进行大量的冲洗。而且，还会根据皮损的情况，是否放置VAC。” “开放性创口术后是否会发生感染，有研究表明，与清创彻底与否的关系，其实并不大，反而与冲洗得充分与否，有极大的关系。” “反而，过度的清创，还可能导致过多的软组织损失，影响伤口的愈合。” 林尤看了陆成一眼，没说话了，陆成的回答，自然没有让他失望，只是，陆成连这些基本功都做好了，那么这台手术，他来操作，问题就不大了。 有些人觉得，术中精湛的操作，是最吸引人的，也是最厉害的。 其实不是。 大多数的手术的效果，其实在术前，就已经有了定性的。 然后主动站到了一助的位置，对着洗手的护士喊：“生理盐水，一千。” “你来操作！”接着对陆成说。 陆成看到林尤这动作，知道林尤今天不像是在作假了。 也就只能翻开病人受伤的食指、中指和无名指。 翻开切口，切口很深，甚至有些地方都到达了三根指头指腹和指背中线。 要知道，中线是指神经走形之处，若是受了伤，即便肌腱缝合得再好，都无法恢复运动和感觉功能的。 所以，这台手术看起来简单，其实也并没有那么简单。 陆成先是回忆了一下手指的基本解剖结构后，然后主动地问洗手护士喊：“一把镊子。” 这种伤口，缝合肌腱前，就一定要彻底地清洗，要把创面和血痂都冲洗干净，否则极其容易影响术野和之后的操作。而且，在冲洗掉血痂后，反而能够清楚，到底是哪些地方的血供，可能不太好。 而且，像这种伤口越过了中线的伤口，在清洗过程中切记不能够伤及神经。 因为可能神经没有被切断，反而被在冲洗的过程中，给搓断了，这就是陆成拿镊子的理由。 林尤一句话还是没说。 陆成小心翼翼地一一翻开三个手指的创面，除去血痂，然后用无菌盐水彻底冲洗。 只是无名指，陆成就看到了猩白的骨头，其间的肌腱，赫然已经断了，而且还稍微有些回缩。 缝合起来的问题并不大。 但是暂时还不能够确定是否伤及到神经。 血痂不太容易看除去，只能镊子帮忙，随着水继续冲洗，陆成并没有找到神经的直接断端。 但是，有一根极其细微的指神经，赫然是有部分小伤口，虽然并没有断，但若是直接用纱布搓洗的话，估计就真断了，或是冲洗不彻底，被染红了的神经很容易被当成小血管给扎了，那问题可就大了。 陆成很庆幸自己的小心。 继续冲洗中指。 中指的情况，比无名指稍微要好一些，创缘只是到了手指指腹的肌腹，并不需要进行缝合，就可以直接关闭创面。而且在冲洗掉血痂后，四方渗血较多，证明血供极佳。 无需特殊处理。 好事情。 可再来到食指，问题就稍微有些严重了。 创面冲洗完后，已经有部分泛白了。 这看起来，很像是缺血的征兆。 而且，指腹的肌腱，也是被横中切断，并且已经回缩进了大半，暂时还不知道能不能扯出来。 陆成的眉头一皱。 这么深的话，很可能，神经就已经没了。直接就看不见了。 陆成这时眉头稍微一紧。 不过陆成知道，这时候慌，肯定是不行的，继续慢慢细心地操作。 期间陆成偶尔看了林尤几眼，但林尤似乎连开口的意思都没有。 陆成也就明白了，林尤这是真的在考验他。 陆成继续回忆解剖，食指的神经，与中指和无名指不一样，食指的神经来自指神经和拇神经，分管食指两侧的相对缘…… 两根神经，虽然不同的来源，但分管的区域，其实与其他指神经的分管区域差不多。病人没有伤及到虎口的位置，所以…… 必须要好好地都找到？ 不对，好像食指的指神经走形，可能出现变异？ 陆成找了半分钟都没有找到断端的时候，记忆里忽然跳出来了这个字眼。 陆成顿时眼睛一亮，然后轻轻地，把食指侧缘的一些软组织一掰开，早已经过了中线的距离了。 好家伙，瞬间，陆成就看到了两根白白胖胖的大神经完好无损地躺在那里。 谢天谢地，神经都还在。 如果没有解剖知识的话，今天光是找这根神经想缝合它，也不知道会找多久。 陆成立刻把软组织再盖上，保护好。 对巡回的护士又喊：“巡回老师，给我上双份的络合碘、双氧水以及大量的生理盐水，至少一千五。” “上来后，拿针线……” “师父，我们分开缝吧，这样可以节约时间，也可以减少病人的麻醉时间。” 林尤点了点头。 他其实心里也虚惊一场，毕竟陆成的术程他都清楚地看到了，结果陆成却在食指的靠背侧竟然是找到了指神经，才让他大呼一口气。 这不是偶然。 陆成既然会翻开去找，那么就证明他知道指神经的走形，也知道变异神经可能出现的位置，而这些，都是创伤科的基本功，绝对扎实的基本功。 而这些基本功，甚至是他这个关节外科的医生，都是了解不太深入的。 他甚至都有准备叫手外科的主治来救场的准备了，毕竟神经缝合术，只有手外科而且还必须是会显微外科的人会，关节外科的骨科医生，不好意思，没太多人会。 这台手术，到这里，其实就已经完毕了。 小孩子的生长能力很强，肌腱缝合后基本上不用考虑什么长得起来与否的消息，反而要担心术后生长太快，锻炼不及时的问题。 不过这个，就不用他来担心了，这些都有手外科的医生去指导…… “好，准备缝线。” 第二十三章 全是稳健的基本功 这台手术是急诊手术，所以配备的护士并非是骨科的专业护士，而是当班的护士。 手术才刚开始不久，不管上不上手术，洗手和巡回都不能回家，所以她们根本就没有任何的焦急形色。反正在普外科，即便是最简单的急诊手术，消耗的时间也不会少到哪里去。 手术室里面的配备，一般有麻醉师，巡回护士和洗手护士。 麻醉师负责麻醉，巡回护士负责台下开器械，洗手护士负责在台上传递和整理器械。 当巡回听到林尤说准备缝线的时候，稍微地愣了一下。 看了看手术台的计时，赫然时间才走到了8分不到。 准确地时间是7分36秒。 骨科的清创缝合就算再快，也不至于现在就缝了吧？ 为了保险起见，巡回护士再问了一句：“老师，你不再好好看一看吗？要几号线？” 当然，她说话的时候也没有质疑陆成的意思。 隔着口罩，他也具体看不出来陆成的年纪，但肯定就是比林尤轻。 “5-0的肌腱缝线吧。” “先拿两根，我们先缝着，另外再拿一根4-0的抗菌薇乔缝线，缝合皮肤用。”林尤熟练地说道。 “好的！”巡回马上回应道，既然林尤已经确定了，说明这台手术还真快完了。 这速度未免太快了些，这也是好事。 可今天值班的麻醉师，却是平时与骨科当班比较多的一位规培妹子，她在听说了林尤喊缝线后，眼睛立马睁大地站了起来，饶是有些不敢相信地看了台上一眼。 发现陆成和林尤两个都已经开始往外面尝试性地拉肌腱了。 这才终于确定手术还才刚刚开始又接近尾声，微微叹了一口气道：“老师，你是创伤外科的老师吧，上次我跟了一个老总，搞了六个多小时，看伤口也差不多大。” “还是在没上机器的情况下。还是跟你们手术，感觉舒服。” 黄悠悠说的上机器，就是上显微外科的镜子和小型镊子缝线。一般在损伤到了神经的情况下，就需要显微镜的辅助，才能够进行缝合。 一般创伤外科的肌腱损伤，若是没有神经损伤，那时间都不会太长。 可住院总的经验毕竟是有限。 四个老总，只有一个是专业地创伤外科的，能够在急诊手术的时候，正好跟到专业地住院总，这也是自己好运。 毕竟她的班只要没有急诊手术，是可以不用待在科室的，若是有急诊手术，才有人给她打电话。 林尤瞥了这个妹子一眼，心里颇为舒畅道：“你这个妹子看起来陌生得很啊，是研究生还是规培啊？” “今年研二了，今天跟杜老师班，老师，你们缝合大概还要多久，我好早点停药。”晃悠悠眼睛微微眯起，有些想念床了，好早点停药，早点醒病人，早点回去睡觉。 “奥，杜老师的学生哈。” “难怪你对我有意见。”兴许是今天的手术进程很顺畅，所以林尤自然而然地有些轻松，开始闲话多了起来。 手术医生在手术间里面一般只做三种事情。 一，手术。 二，调戏妹子。 三，被妹子调戏。 黄悠悠直接被林尤的话给干蒙了，杜老师的学生，怎么就对他有意见了？ 这平时也没听老师说和手术医生有过节啊？ 这林尤到底什么意思？ 可嘴上赶紧说：“老师，哪里有？” 手术室里面的麻醉上级和手术医生都熟悉得很，她可不愿意在自己老师和这位不知道什么来历的人聊天喝茶的时候，听到自己的闲话。 问题是，她是真的没有啊？ 林尤看着黄悠悠有点局促的样子，笑了笑道：“那你总是和杜老师去创伤的手术间，不来我们关节外科。” “是不是创伤外科那边的医生比较帅一些？” “还是觉得我们关节外科的医生快一些，就不喜欢。” 陆成的眼睛立刻眨巴眨巴，今天的林尤，似乎状态有点不对啊？ 黄悠悠赶紧摇头。 说：“没，没有。” “哦，那我要去给李老师说下，你说他们创伤外科的人都不帅。而且还快。”林尤说。 这车开得让黄悠悠猝不及防，又让黄悠悠吓了一大跳。 林尤口中的李老师，那是创伤外科的大佬，科主任。 要这话真听了去，那估计以后她在手术间都不好呆了，绝对每台手术都有人盯着她看。逃不过成为话题中心的下场咯。 “老师，您，您不能这样啊？”黄悠悠急着说。 “那你还不赶紧停药？不是想病人多醒一会儿，多看我们一会儿？” 病人手术完后，是需要手术医生和麻醉医生同时等着病人醒后送回病房的。 黄悠悠不敢再答话了，赶紧停药去了…… 林尤发现陆成在看着他，手上的动作都停了。 他老脸一红，不过却还是有口罩挡着，口里说道：“赶紧缝，看我干嘛？我脸上又没花。” “哦！” 陆成赶紧开始处理无名指的肌腱，而林尤则是并不急着处理食指的肌腱，因为他想看看，陆成的专业基础，到底有多么深。 有没有做足准备。 肌腱得缝合，有很多种方式，但最新的，最好的缝合方式，肯定没有写在教科书上。 即便陆成选择8字缝合，他也不会多说什么。 不过，当林尤看到陆成在距离肌腱断端5mm进针，横行穿过肌腱，又纵行的从肌腱断端穿出，并用同样的办法处理另一侧肌腱断端的同时，再把线结打在了肌腱断端内。 林尤就开始缝了。 Kessler缝合法，而且还是改良版。是目前缝合各种屈伸肌腱最常用也是效果相对最稳定的一种缝合法。 当然，在肌腱的缝合历史上，也有出现过Tang氏缝合法。但其实M-Tang缝合法在真正运用的时候，并不常用。 自然，不常用，不代表没用。 它提供了肌腱缝合的一种新理念。 多股缝合。 更多的研究证明，多股的Kessler缝合法，在肌腱缝合的使用过程中，疗效要更好一些。 陆成能够明白这些，无疑证明了他是真的下过功夫的，而且是选择来骨科之前，就下了功夫，并不是仅仅看了书，也不是看了一两篇文章，就如何如何。 有这么基础深厚的底子，做起老师来，自然也是一种享受。 也很放心。 缝合，不讲究速度，反而最讲究的是理念，理念对了，康复跟得上，术后的效果基本不会差。 第二十四章 师兄，你师父是谁啊？ 清创缝合术，可以说是最简单的手术。 但也是有难易之分的，最主要的区分方式就是损伤的部位及损伤的结构。 没有伴随任何神经、血管、肌腱，特别是没有伤到关节腔的清创缝合术，那自然是最简单的，顾名思义，那就是清创缝合术。 而假如有其余的伴随损伤，那么就会在这个小手术的大前提下，加上神经和血管吻合、肌腱缝合术等附加手术。 这种附加手术，才是最难的。 其中，神经的缝合难度大于血管，大于肌腱。 陆成仔细地回想起这些基本知识，并进行了整理后，再核查了一遍手术术野，确定只有肌腱损伤，并没有血管和神经的损伤。 因此，他便开始了自己的缝合。 林尤时不时地看向陆成，不断地点头，心里很是欣慰。 本年按照他的想法，陆成才入科半月，在关节外科有这样的建树和理解，就颇为不易，必然要消耗大量的时间，可陆成还是再一次地让他意外了。 没想到陆成竟然连创伤外科都有所涉猎。 林尤在骨科这么多年，不论是从经验还是操作，自然都比陆成的功夫要深很多。 因此，他更加明白，外科手术的操作，需要注意些什么。 注意到这些东西，不太难，但肯定也不太容易。 有人追求速度，有人追求技巧， 但林尤觉得，在真正地技术面前，速度和技巧，都远远比不上理念。 外科手术的技巧，就是熟能生巧，没有任何一个术式，是你了解不到的，而且方法就那样，网上和文献中，遍地可寻。 你去学了，做了，总能成长。 可这些理念，就需要时时跟进，把别人的体会转化成自己的经验，这样才是集大成之家。也是学习的正确方式。 想到这里，林尤又主动问道：“小成，你对肌腱术后的康复，有些什么看法没有？” “我们骨科的手术，大多手术占一半，肌腱的手术，更是要占到60%到70%。” 林尤这只是随口一问。 因为就连他自己，都没那么多时间去了解创伤外科的相关知识和文献，主攻关节外科了，所以他对肌腱损伤的理解，至少滞后了两年左右。 而这两年，有没有新的东西和体会出来，他根本不清楚。 陆成这才抬头看了林尤一眼。 心里暗道，师父还真是个学魔一样的人物，什么都要拿过来考究我一下。 稍微组织了一下语言，陆成结合基础知识和新看到的体会，一一举例道：“师父，我对肌腱损伤的了解，也不是很深啊，可能说得不太全。” 在林尤面前，陆成不敢把话说满，毕竟这个师父的底蕴有多厚，他实在揣摩不到。 “首先，肌腱的缝合术后最重要的便是康复。这是通识，但是，仅仅只靠着病人自己的自觉性，肯定是很难的。” “根据肌腱损伤的并发症主要有肌腱再损伤和肌腱粘连，我分两个方面说一下。” “首先，因为Kessler是当前最通用的缝合方式，主要是考虑到了它的稳定性和减少了肌腱断端的血管损伤，有助于肌腱的愈合。因为血供欠佳所致的肌肉组织坏死，也是肌腱再断裂的一种。” “那么，我们就要考虑肌腱断裂和锻炼过程中发生的问题。既然为了预防再损伤，那么当前最通用的方式就是固定——活动结合的方式，以手指支具固定，然后在功能锻炼时，再解开支具，并且以皮肤牵拉的方式，来锻炼指腹肌肉，并且预防锻炼过度。” “另外，如果患者术后的锻炼如果不及时的话，很容易就发生粘连至关节僵硬。” “预防这个的最好方式，便是及时的功能锻炼，但这是个主动因素。” “在当前最前沿的研究中，还受到很多创伤外科公认的一个观点是，如果能够在肌腱缝合完成之后，可以予以一只玻璃酸钠注射，增加肌腱间的润滑度，可以有利于术后的恢复。” “这是个被动的因素。” 说到这，陆成立刻严谨地解释道：“师父，我是说其他的肌腱损伤，并非说现在的这个病例，毕竟玻璃酸钠的肌肉注射，目前只用于成年人，在未成年人中，无使用经验，所以副作用并不明确。” “我的建议是并不使用，只是说有这样一种可选的方案。如果是在成年人身上，是值得一用的。” “而且玻璃酸钠也是较为便宜实惠的方式。” 林尤听了，并没说话，而且微微地一伸腰，吐了一口气道：“师父今天好像有点累，我缝了一半，另一半你来吧，好好缝，注意给来等醒病人的手术班交接，把注意的事项说清楚。” “我就先下台了。” 陆成微微一愣，赶紧问：“师父，那术后要怎么锻炼？” 林尤呵呵一笑道：“你刚刚不都说了吗？勾个皮缝而已，简单得很，我相信你搞得来的。” 林尤说完就准备走出手术室，但到了门口，他又像是想起了什么似的，对陆成道：“小成，如果你有时间，还有兴趣的话，每周三的下午，都回有骨科的门诊手术，你可以去那里溜达溜达，都是些小手术。” 陆成正在缝合，听了这话，赶紧感激地抬起头来，龇牙笑道：“谢谢师父。” 虽然看不到咧开的嘴，但是却能够看到缩小的眼睛，肯定笑得很灿烂。 手术室的自动门关了后，那麻醉师悄悄地凑了上来：“师兄，这台手术快完了吧？你师父是谁啊？怎么好像有点凶啊？” 黄悠悠因为陆成是博士，甚至是本院的医生，所以一连问了两个问题。 “不对，好像有点说不出来的意思。”说林尤凶，倒是又没到这种地步。 陆成还没说话，那巡回和洗手护士像是终于缓过气了一般开始说话了：“骨科的尤哥，他还有个名字叫尤老师呗。他还有另外一个称呼，尤氏驾校。” “你今天还算好的，我们在骨科的护士，都被他开玩笑开得免疫了。” “不过也可能没那么喜欢开玩笑，今天看起来，还挺正经的。” 待到手术护士说完后，他才来得及和黄悠悠解释：“师姐，我看起来应该没那么老吧？今年我研一。以后还要师姐多多指教才是。” “哐当！” 陆成这话一落，黄悠悠手中本来拿着的注射器也是掉在了器械盘里。 猛地回过头，双眼瞪的大大的。 “你今年是研一？” 陆成点了点头。 陆成的确定让黄悠悠的眼神略微一变，也不知道诚心还是客套地断断续续挤出来几个字：“那你是真的牛逼。” 兴许是觉得这话有些不太淑女，赶紧解释说：“我的意思是。你是没看到，在创伤外科，那些博士被骂成狗的样子……” 然后黄悠悠就继续推药去了。 第二十五章 医生间的水平划分 手术虽然接近尾声，但其实还需要不少的时间，缝合加包扎，怎么也要二十分钟。 而在陆成继续埋头缝合的时候，黄悠悠的好奇心就更上来了。 “师弟，你本科是哪里毕业的？感觉你好厉害。” “基本功这么扎实，我也是从本科过来的，只到了研究生阶段才分科。” 黄悠悠是真的有些服。 一个研一才上了半个月不到的研究生，竟然可以和上级这么聊来聊去，这还是研究生么？莫不是她上了一个假的研究生? “中汉大，可能师姐都没听说过。我现在也就只会背背书而已。”陆成自谦说。 黄悠悠可没这么好忽悠，道： “背书？” “除非你是把局部解剖学、系统解剖学、骨科的专业解剖学上面的知识全都背完了、” “这只能说你的理论水平有了一定的基础。” “像我刚刚听你说的，那食指神经可能出现的变异位置，可不是教科书上写得到的。” 说到这，黄悠悠又是很确定地道： “这台急诊手术是突发的，本来可能安排不了你，所以你也根本没有时间准备。” “你不会就是那种传说中的过目不忘的大佬吧？” “就像最强大脑里面那样，记忆力可以压死一大批人的。” “中汉大可是名校，虽然医学专业？”黄悠悠脑子里晃悠一圈，着实没有找到它的名号。 “但能考上中汉大的，天赋都很好的吧。” 醒麻醉的时候特别的无聊，所以黄悠悠的话多了点。 不然干等着也是等着，而且手术室里的信号，大部分时间都是随缘的，也没时间玩手机。 “哪里有？”陆成只是讪笑道。 “和我们以前寝室保送的那些学霸比起来，我这可不算什么。” 陆成只是微微摇头笑笑，没有再继续说下去。 不管什么，以前的成绩都是过去式，它只能代表以前努力的回报。 到了新的阶段，所有的东西都会重新归零，都是重新开始。 就像是两年前一样。 他就是经历了一个特别大，但是绝对不会后悔的转变。 “师弟，你这就太谦虚了哈。” “对了，师弟，我给你说啊。” “你这么厉害，应该发过文章了吧？至少应该看了很多文献才是。” 陆成点了点头，又摇了摇头：“文章还没发过，暂时还没有想到很好地点子。文献倒是看过一些，也不多。” “师姐，你刚刚说，骨科的博士师兄，还会挨骂？” 陆成听到了这个，不禁有些担心。 他是专业型研究生，也是规培生，所以必须完成住院医师规范化培训，也就是轮转科室，在骨科，每个科室都是必须要去的，也需要搜集足够的病历，才能够拿到规培证。 若是上级骂人，那日子可不太好过，若是可以提前打听一下是哪个教授，以后若是能避开，自然最好不过。 即便不能避开，能够早有准备，到时候也不会太过于接受不了。 “那你以为？” 黄悠悠看了一眼手术室，发现林尤真走了，才微微压低声音说：“别说博士会挨骂了，就连本院的住院总、主治甚至副教授，那被骂都是常事。” “你要学着习惯。” “毕竟每个医院，特别是教学医院，医生也是分很多种的。” “最简单的，就是你所知道的，科研型的和专业型的。” “科研型的就是科研很牛逼，可能自身的手术技术并没有那么精湛。是科研大佬。” “专业型就是手术操作特别牛的那种，是临床大佬。” “还有一部分了，则是科研和手术都牛逼的那种，这种相对来讲是最稀少的。但这种，也是最为吃香的。” 黄悠悠也不知道是不是兴致来了，继续细细说道： “之所以教学医院要重视科研，主要还是两个目的，第一就是挣名气。现在大多数医院的名气，都是和科研相关。” “第二，就是为了开展新的术式，开展新的医疗理念。” “你想啊，一个医生，学习的巅峰时间就那么几年，那么他学习的时间也就那么几年。他们的思维也大多会固定在那么几年。” “这种理念和思维习惯，可能在当时是最好的，但是过了几年，十年，甚至十几年二十年三十年了？” “理论终究还是会过时的。” “所以更新理念是必然的，而要更新理念，必须要科研和临床并重，否则就是只会写文章的纸上谈兵，或者一个工匠。” 黄悠悠似乎觉得自己说得有点多，赶紧又道， “这些都是我老师给我入门时的尊尊教诲，我就原封不动地帮来了而已。” “科研肯定很重要，但是临床也不能落下。” “还有就是有人总结过一句话吗。” “医术的划分，虽然在明面上并没有任何级别和等级评估。” “只有我们内行，才是可以感觉得到的。” “简单来讲，如果一种话讲一辈子，那么这辈子就这样了。勉强叫入门。” “一句话讲十年，他的水平还可以。至少可以知新。” “一句话讲五年，那么他的潜力和水平绝对都是特别好的。可以算登堂入室。” “如果说的话，五年内，有可能有改变，那么他就跟上了最顶级的水平，可称作大家之言。” “可这只是说。” “还有另外一类，如果一个人说的话别人从来没说过，然后又被所有人说，只要持续五年，那么他就是大牛。” “若是可以持续十年，可以算国内执牛耳的人。” “若是能够参与指导指南进行更新，那么就是专业内的标杆级人物。” “若是能够影响和改变指南更新，那么。那可能就是巅峰了。” 黄悠悠巴拉巴拉，说了一大堆。 陆成最开始不以为意，后面渐渐地听得微微有些向往。 这种向往让他偷偷问了一句：“那师姐，咱们医院，现在最牛的教授，你觉得是哪个级别？” 黄悠悠想了一圈，眨巴眨巴眼说：“据我所知，可能，就只存在有那种大牛吧。” “但这也是特别厉害了，至少，快赶上评院士的水准了。” 陆成表情虽然不变，但内心却已然悄悄地把这些标准，记在了心上。 医学无疆。 人生却是有限，我还要走得路，特别特别长。 第二十六章 新病人 缝合完后，陆成与过来等醒病人的手术班交接后，就回了家。 洗了个澡，躺在床上回忆了一遍今天的所得，只感觉特别充实，学习到的东西特别多。 首先把病房的病人在脑子里再次梳理一遍，接着再把今天的手术经历再一一仔细回忆，有哪些地方做得不够好，哪些地方还可以再改进？ 如果这个病人是个青年，会怎么处理，如果他是个老年人，又可以有怎么样的处理方式等等。 如此总结，让陆成的体会更深了几分…… 翌日。 陆成早于交班前半个小时来到了病房，他其实可以并不这么早来。 但陆成有一个新病人，就是昨天出院的16床。 新病人在昨天下午都还没到病房，所以他需要提前来了解病人的详细病史。 住院病人和家属早上都在病房，陆成把病史和体查都做完，再进行了阅片。 病历肯定是来不及写了，因为早交班后，就必须要下手术室，等下手术后，再把已经建好的模板完善即可。 周五的查房，并不太快。 因为周五除了要再一次明确今天手术病人的术前检查外，还需要确定和排出来下周一的手术。 因为查房任务重，而且还需要早点去手术室，所以，闵教授并没有太拖泥带水，也并没有对很多病人进行太多的解释。 “13床，昨天下午拔了管吧？复查片子了吗？抽血指标怎么样？” “今天管床医生下手术后，注意指导病人下床，周日再复查一个抽血，周一准备出院吧。” “14床，是个新病人，下周一可以安排手术吗？检查来不来得及？” “15床！” …… 再过了病情较重的监1和监2床后，来到了陆成的16床前。 陆成作为管床医生，自然而然地站在了汇报侧，也就是病人左侧。 教授就站在病人的右侧，方便补充体查。 陆成简短说道：“闵教授，新来的16床是个右膝关节骨性关节炎的患者，诉站起和下蹲困难，上下楼疼痛加重。” “查体除了有膝关节过伸过屈痛，内侧压痛明显外，还有髌骨与滑车不对位，髌骨内外缘压痛，髌骨研磨试验（+），股四头肌抗阻试验阳性。” “附加诊断，有高位髌骨和髌股关节炎。” “既往有高血压病史，最高175mmhg，目前控制可。” “目前做了X线右膝关节站立位正侧位，片子在这里。” 陆成简短的把病人的基本情况说了后，就把病人的片子袋子从床下拿了出来，并且举给了闵教授。 因为陆成也知道今天时间紧，任务较重，而且今天安排的手术都不会经过术前讨论，所以就没有他bb的时间和机会，一切以时间为主。 可谁知，闵教授把片子拿过去了差不多十秒钟，上下扫完后，对着陆成看了一样：“小陆，这个病人是你的吧？” “你是怎么看这张片子的？” 闵教授这是在故意考量陆成，看看他到底是不是看了住院证上的诊断，然后就背给他听得。 会背书的医生，基本功肯定扎实，可他想从陆成身上看到一点别的东西。 陆成接过片子，仔细地快速地以笔在片子的髌骨上做了比划后。 陆成不拖延时间，直接快速地道：“闵教授，患者的膝关节间隙首先由狭窄，然后又骨赘，并且可以看到他的内侧间隙极度狭窄，符合膝关节炎4期的诊断。” “另外，我们可以从侧位片上看到，病人的髌骨关节对位极度不良，且髌骨上下侧有大量骨赘增生，髌骨关节间隙狭窄导致卡压，符合髌骨与滑车不对位，髌骨内外缘压痛，髌骨研磨试验（+），股四头肌抗阻试验阳性。考虑有髌骨关节炎。” “当然，我们还可以从侧位片上看到，髌骨高度，也就是Insall-Savati比值大于2.符合髌骨高位的诊断。” 陆成的话里面，没有一句废话，而且体征和阅片的结果，也是极度贴合的，没有一句废话。 而且还有极为专业的专业术语。 Insall-Savati值是髌骨下缘到胫骨结节的距离与髌骨纵径的比值，是诊断髌骨高位最好也是最常用的指标之一。 闵教授听了，微微点头，看了看四周其他人。 “我觉得小陆总结得很好。你们对这个病人的诊断，还有其他不同的意见吗？” 没人说话。 只有朱雀光开玩笑似的道：“闵教授，你让我们发表意见，得先要小陆留给我们说的才行啊！” “最多加个骨质增生和骨质疏松，又能有什么意义了？” “小陆管病人管得很不错，他首先说的是手术指征，也就是膝关节炎4期，再说了附加诊断，也是把手术方式都给细细解释清楚了，如果小陆能够把手术的详细方式给推出来，那我们这些上级就完全可以非手术日放假算了。” 朱雀光的话虽然玩笑，确实对陆成最大的肯定。 听到朱雀光这话，林尤也是觉得脸上有光，嘴角一笑着把话接了过去：“光哥这就是想偷懒，不查房嗦粉去了。” 朱雀光有一个爱好，甚至是嗜好，就是嗦粉。 只要新开的粉店，不管在哪个位置，只要不出城，有人推荐，他必然要去打卡。 以他的话说就是，一日不嗦，那就是一日不爽，好像缺了点什么。 闵教授直接边走边说：“那这样的话，就喊朱教授请我们吃个粉呗，有哪些人没吃早饭的？报个名。” “另外，这个病人周一安排手术。注意追查他的术前检查，排除手术禁忌症。” 又被夸，陆成的脸上自然只能憨笑着，一副人畜无害的样子。 他清楚今天得到这些上级的最主要原因，是很多事情，都有林尤给他兜着，所以上级给了他说话的机会，而这样的机会一变二，二变三，仅此而已。 只有这样，才能够逐步取得上级的信任，让他们逐步放手，让自己积累丰富的临床经验。 “17床，今天应该可以出院了，18床，术后的白细胞稍微高了些，都有十八了，可以等到下周一再复查个抽血再出院。” “……” 闵教授一路走下来，就没再听下来了。 等到查完房后，刘志才有些羡慕地对陆成说：“小成哥，可以看得出来，闵教授很喜欢也很欣赏你，今天早上的五个新病人，就只有你的病人，让你自己做诊断。” “我们昨天下午提前准备的病人信息，都没任何表现的机会。” 邝哥也是拍了拍陆成肩膀道：“小成哥，不得不说，你这基本功，真的扎实啊，我都感觉，喊你管三年病人，有些浪费了。” 刘志的话，陆成心里可以得意一下，但邝哥的话，陆成却不敢苟同。 三年住陪，是国家政策，可以让我们无条件免费地不用担责任地管理病人三年积累丰富的临床经验，这个机会不好有，也肯定是缩短不了的，自己千万别想这么多。 好好做好自己的。 陆成索性不理会，和起稀泥：“志哥，邝哥，送手术了，下手术室去，跟你们多多学习。” 第二十七章 团队的手术时间加快！ 周一安排地手术，有周六和周日两天做术前准备，和周一要做手术的病人交代好准确的时间后，就可以下手术室了。 陆成赶到手术室的时候，第一台赫然已经开始了。 今天的两台较大的手术就是全膝关节置换，都安排在上午进行。 台上的人不少，闵教授主刀，林尤扶腿，朱雀光一助，管床医生拉钩。 还有时丁跟陈回，总共有六个人，再加上一个洗手的护士，七个人把手术台围得满满当当。 第一台手术是从整形外科来轮科的妹子的，但是她基本上没有事情做，只是偶尔传递一下器械而已。 时丁和陈回两人也是干着拉钩的活。 算是各司其职了。 陆成看了看手术计时，进行到现在，已经有二十多分钟了，却已经完成了股骨截骨，只剩下胫骨平台的处理了，时间很快。 膝关节置换术虽然手术很快，但其实比髋关节要难很多。 但这种难，在闵教授手里，肯定是不存在的。 陆成继续看胫骨截骨。 胫骨截骨，照样还有很多东西可以学习到。 比如说，闵教授就喜欢把后交叉韧带切掉，做后稳定型。 但陆成也在文献上看到过，有人会把后交叉韧带保留，做后交叉韧保留型假体。 这当然是个人习惯的问题。 事实上，目前为止，暂时还没有发现后稳定型假体和后交叉韧带保留型假体在预后有什么差别。 但是，假体的选择，也会有很多种。 都需要太多的体会，和每个医生个人的理解问题。 当医生很简单，会背书，基础知识扎实，就能看病。 嗯，对，是看病。 但其实，当医生很难很难，因为到目前为止，还没有发现任何可以完全治疗到发病前的疾病。 即便是小孩的骨折，可以完全愈合，但是其实愈合后，双侧的力量和活动度，都还是有一定的差别的。 只能是看每个人对治好疾病的理解怎么样而已。 所以才说，医学根本没有止境。 越是体会深入，就越是害怕，越是觉得自身渺小，总感觉自己做的每一步，都还不够完善。 但这是整个医疗界大环境的局限，与自身无关。 这就是无奈之处。 陆成记得，本科的时候，有个老师说过一句话。 学习，学习，学习。 学习是唯一可以让我们了解世界更多，让自己变得不那么无知的方式，对人对己，都有好处。 仅此而已。 继续看手术吧。 闵教授习惯切掉后交叉韧带，肯定是想做后稳定型假体， 可是假体除了后稳定型外，还有单半径和多半径的分别。 也不知道闵教授会怎么想。 正想着的时候闵教授突然开始指点了起来：“膝关节手术的难点就是在于不稳，所以这个手术的重点就是，必须要把胫骨平台和股骨平台的截骨做好。” “只有把力线，对接面等都控制在可控的范围里面，那么这台手术，就差不多了。” “这是膝关节手术的大纲，不论是内翻膝，外翻膝，复杂的膝关节置换，都是这样。” “可如果合并有胫骨和股骨的骨折，那就又是另外一个范畴了……” 膝关节，就是股骨和胫骨的连接处，也是大腿和小腿的中间连接处，在膝盖骨的后面。 随着闵教授的话，陆成的知识大纲不断地被填满。 而且闵教授不愧为教授水平，讲的话，不深不浅，留有了领悟和体会的余地，并没有直接说透。 只有真正到了可以教学的水平，才称之为教授。 否则，就是主任和副主任。 也可以称为专家，但当不了教授。 一般把教授称为专家，肯定是不会错的，但反过来，并不一定合适。 …… 一台手术，很快完了。 手术当然十分成功。 双膝关节最后等长，无不稳现象，而且因为膝关节假体安装的缘故，病人术后膝关节的疼痛，可以极大缓解，甚至完全缓解。 这是目前的水平，可以做得最好的手术了，可以拿出去，没有错，但并没有什么特殊的亮点。 看完手术，陆成心里自己提问。 那有没有可以提升的空间？ 陆成心里思忖了一会儿。 有，肯定是有的。 在哪里了？ 很多地方，甚至每一步的处理，都有可能成为提升的空间。 但具体哪一步，怎么去更改才好？ 陆成想不出来。 但可以怎么去更改，陆成心里却有了考虑，但还需要更加系统的去验证。 治疗方式太多太多，根据个人的体会，用药方式也不会一样。 没有说两个医生的用药和手术方式，就是完全相同，和完全相似的。 就连普通的感冒，也是如此。 真要更改，肯定是可以改的。 如果不能，只能说是体会不深…… 第二台膝关节置换，本来是卓远师兄的。 但是卓远师兄被‘发配’写文章去了，所以陆成自然而然地替他上手术。 麻醉，消毒，铺巾。 在林尤的呵斥下，陆成总算是可以极为规范的完成。 算不上熟练，毕竟才半个月，但是规范。 规范是外科手术必须要追求的，而后才是手术。 开台后，贴膜，林尤道：“闵教授，我切皮了，你可以洗手穿衣服了。” “好，你和小雀雀两个人先开进去，巡回，氨甲环酸和头孢呋辛滴了吧？” “滴了。” “好，准备器械，这台手术我们再打顺利点。” 闵教授走了出去。 陆成快速地走到了林尤地对面，把镊子和抽吸器拿在手里，同时手里拿着纱布准备止血，暴露术野。 看了陆成一眼，林尤突然又问了一句：“膝关节置换的内侧和外侧入路，在临床上的预后有区别吗？” “暂时没有。” “嗯，不过我们习惯用内侧入路。” 随着手术的进行，术野进一步剥开。 陆成开始说话了：“老师，给我一把甲钩。” “老师，给我一把中弯。” “老师，骨刀。” “……” 越是喊着，陆成似乎沉浸进去了一般。 “股骨截骨器。” “钉子。” “滑锤。” “摆据。” “可以调骨水泥了。” 也不知道是不是陆成说得太快，台上竟然除了陆成说话外，闵教授。朱雀光还有林尤等人都没人再说话。 甚至到了最后，胫骨和股骨的假体都装了上去，陆成才意识到，刚刚他竟然吩咐了自己的师父去调骨水泥。 吓得他赶紧把手中的缝针给放下来，然后对着站在手术台外，比洗手还站得远的林尤说：“师父，可以关伤口了，您来吧。” 心虚得把您都说出来了。 林尤双手直接把手套脱了，双手解开手术服，嗤笑道：“你想偷懒，想得美。” “你师父缝了三年的伤口了，给我老老实实呆在台上。” “这台手术比上一台手术提前了五分钟，可以可劲儿地给你造，慢慢缝。” 林尤一副我很想的神态，下了台才再说了一句：“大丁哥，回哥，你们看着点哈。” “放心吧，尤哥，小陆绝对是个好手。我们也都可以多休息点时间了。”两人并没下台，但也一副看戏的样子，并没有要出手自己缝的意思。 陆成埋头开始缝。 膝关节的缝合，并不简单，但只要掌握好一个理念，保证每一层都对接起来，达到软组织平衡，预后都不会很差。 有了这个做底，陆成就开始下手了…… 只是有意无意间，巡回忽然说了一句：“今天的手术和上一台和以前都一样，怎么突然会提前五分钟结束了？” 这个声音，没有得到回应，只是所有人都看向了缝合的陆成。 陆成感受到不止一个眼神在搜刮自己，只能故作不知。 他知道，自己今天玩得有些嗨，有些越权了。 但是，似乎做得效果很不错…… 那这时候，就只能比脸皮了。 我不听我不听。 我什么都听不到，我只是个缝合工，你们不要看我了。 第二十八章 林尤的告诫 膝关节置换术后，闵教授就下班了。 后面的关节镜手术，交给朱雀光和林尤即可。 当然，闵教授的下班，只是人不在医院。 在医院待了虽然才半个月，陆成也知道闵教授一直都有下班后就找文献看的习惯，估计他现在又去研究那个监1床，到底要不要做手术，手术指征如何。 陆成作为下级医生，有这么一个好处就是，这个病例，只要闵教授研究出来了，他可以主动去问，可以减少他很多弯路。 问到了答案后，再结合到时候闵教授的说法，陆成以后就可以掌握住肺梗病人的手术指征。 这些在外人看来，几乎是绝对手术禁忌症的病例，也是可以进行处理的。 这些，都是累积。 厚积薄发，是医学的唯一出路。 陆成也不急，他肯定不会先去碰这个病例，积累还不足够。 仅仅只靠查文献，也无法去判定到底谁说的是真的，谁说的是不太真，没有足够的临床经验，就想要精准地掌握别人的说法，不太可能，反而会让自己深陷其中，出不来。 这很影响自己的学习进度。 朱雀光完成了两台肩袖缝合。 花费了三个多小时。 其中一个小时，是在转出和接入病人，以及打麻醉的时候，花费的。这是手术间隔中，不得不花费的时间。 两台肩袖缝合，陆成看得似懂非懂。 主要还是对肩关节了解不太透彻。 看手术并不只是看做手术的方式，而要从解剖，发病方式、入路等等各方面进行系统地了解才可以。 接下来的半月板，才是陆成熟络的，他相信继续观摩，对自己的成长才更加有利。 半月板手术，朱雀光也不会上台了，全都交给林尤来做。 病人就是陆成的，所以其他人都被林尤安排了。 包括时丁和陈回。 时丁和陈回也乐得清闲，反正他们跟这种手术都快跟吐了。 既然林尤有心要栽培陆成这个他们都看好的苗子，他们也没意见，若是陆成可以很快成长起来，他们这个工作组的工作，只会越来越轻松。 洗手，消毒，铺巾，再穿衣服，再铺外层的膝关节防水单，陆成一气呵成。 在消毒前，陆成就主动地把膝关节的膝眼找到并标记出来。 膝眼的标记对于林尤来讲，是额外的，是不需要的，但是对陆成来讲，确实学习的一种重要方式，只有积累了足够的经验和体会，他才不需要。 林尤看着陆成把防水膜贴好了，就等着他来开台，一边穿防水衣，一边似笑非笑地道：“你准备得还挺周全的。” “止血带打了，你先开进去？” 陆成看了林尤一眼，似乎林尤并不是在和他开玩笑。 “好的。师父。” 陆成一边在接关节镜套和冲洗管，一边回道。 心情有些好。 林尤果然是个好师父，给了他太多动手的机会了。 昨天的肌腱缝合到今天的开手术，这都是研二甚至研三的师兄都没有的待遇。 既然林尤不是在开玩笑，那自己就开吧。 接好吸引器后，陆成直接对洗手护士喊道：“老师，给我一弯盘，加点护肾。” 陆成回忆膝关节镜开台前要做的准备，一边胸有成足地把心态放得平稳起来。 护肾，是关节外科对肾上腺素的别称。 膝关节镜在术前，就必须要把膝关节充盈起来，而如果用加了肾上腺素的生理盐水充盈的话，可以减少很多出血。 护士不知道上了多少台手术，直接把加了护肾的弯盘上来了，陆成用出水器出了大概三十毫升水，以10ml的注射器，在外推了髌骨后，就紧贴着髌骨穿刺了进去。 很顺利，陆成很容易地就感受到了平日里师父所说的那种进了关节的突破感。 加护肾，30ml推进去。 并且，最后5ml，推入到两个膝关节膝眼的皮下。 这是关节镜进去地位置，加了护肾，仍然可以减少出血，而且还可以更好地进刀。 无数的细节，堆积成一台完美的手术。 “老师，尖刀。”陆成又喊。 陆成把尖刀拿在手里，以外侧膝眼为入路，把尖刀的刀尖朝下，按着标记戳了进去。 进入大概有1cm左右，并不用到达关节腔，只需要到滑膜间隙，再用直钳穿破关节，可以更加减少关节损伤。 这回陆成还没喊，洗手就把直钳给了过来，并且一边喊：“切皮时间：15：32：26.手术开始了。” 陆成并没有紧张，然后用直钳穿破了关节间隙，并且把入路扩大，以供出水器和关节镜进入。 把镜子对白后，陆成终于是把关节镜插入到了关节间隙中，并且，其中还有很多需要的细节，比如，在置入关节镜时，需要屈曲膝关节，而在继续深入的时候，需要把膝关节由屈曲伸直…… 终于来到了髌下间隙后，陆成就停了下来，然后笑着看着已经穿着防水服上了台到对面的林尤。 “师父，进去了。” 林尤点了点头，可能习惯性地问了一个问题：“你知道刚刚为什么要把尖刀朝下吗？” “嗯，为了保护股骨的软骨被尖刀刮伤。”手术的每一个细节，陆成自然都明白原因，否则他才不敢出手。 “不错。”林尤回了两个字，开始转动关节镜然后观察内外侧间隙。 在看清楚前后交叉韧带完整后，他又突然问道：“小成？你觉得，我会不会做肩袖缝合的手术？” 陆成听到这个奇怪的问题，立刻就是一愣。 然后一股冷气，立刻从尾椎骨往上升。 林尤会不会，陆成不知道，因为他从来就没有看到林尤做过。 那林尤为什么不做？ 级别不够。 肩袖缝合术，是III级手术，只有副高以上的职称。 虽然高年资的主治，是有资格的，但这并不是他这个刚入半月的主治，可以称作资深的。 “师父，我懂了。”陆成赶紧认错。 “要培养一个医生，至少需要十年。” “要毁掉一个医生，只要几个小时，甚至几分钟。” “所以你不仅要学习好专业地技术，对于手术的分类和分级，也要特别小心。” “哪些手术可以越级，哪些手术不可以，都要记得特别清楚。” “否则，你会自己把自己玩废掉！” 林尤说到这，又是把声音提了几分，说：“你是住院医生，只是切个皮，穿刺这些，是完全足够的，也是有资格的。” “嗯！”陆成点了点头。 他知道这句话，林尤是对谁说的。 不是对他，不是对护士，也不是对麻醉。 而是对病人。 因为半月板手术的病人，是硬膜外麻醉，是清醒的，手术室里的每一句话，他都听得明明白白。 学医，之所以需要仔细，就是因为，医学上的坑，并不仅仅只来源于病…… 林尤做师父要教的，陆成做徒弟要学的，也并不是如此简单。 “周六跟我看门诊。早点起来。” “好！”陆成现在都不敢太大声说话。 第二十九章 初到门诊 每个医院的门诊，都有这么一个规律。 周一到周五，是教授的战场，周末的门诊，大多以主治为主。 要说湘大的主治，放在下面做个教授是绰绰有余的，但是在本院，住院总及以下职称的医生都是没有资格坐门诊的，级别最低的主治不上，谁去上？ 林尤的门诊就是周六全天，活脱脱的苦哈哈。 前两周陆成才刚到，林尤让陆成在病房里多待点时间，所以喊他去。 陆成当即嗯了一声，答应下来。 一个病人的始终，自然是从门诊或急诊开始的，急诊陆成暂时没机会去，跟着老师坐坐门诊，想来对疾病地把握，能够有更高的感悟。 下了手术，把自己病人的术后医嘱细细再核查数遍，完成了手术记录和术后首次病程记录后，陆成就赶到了家里，然后拿起坎贝尔骨科学就啃了起来。 主看关节一篇章。 看门诊不比住院病人，必须要在极为短暂的时间里，把握住重要信息并给出诊断或是根据相应的检查体征给出检查方案，以便确诊。 这个时候，想要深入地看文献，当然时间不够了。 坎贝尔骨科学这本教材，无疑就是很好的学习方案了。 膝关节常见病、肩关节常见病、网球肘、踝关节扭伤…… 一个个熟悉而又陌生的字眼，不断地钻入到陆成的脑海。 也不知道看了多久，陆成竟然就这么坐着沉沉睡去。 不得不说，即便是有病历采集系统的辅助记忆，这专业书也太催眠了，光是关节一卷，就看得陆成欲仙欲死，而且还有很多东西，根本无法理解。 好在现在是八月。 不冷。 陆成醒时，已然是深夜，赶紧去洗漱了一番，躺在床上，设置好七点半的闹钟，睡了。 躺下十分钟内必须睡着，是每个手术医生的必修课。 陆成花了二十分钟。 但是他知道科里面有个最厉害的上级，五秒钟，绝对呼噜声响起，也不知道是经过了多少次的磨炼…… 翌日。 陆成早早地提了两屉小笼包，两瓶矿泉水来到了骨科门诊室。 导诊台前的护士正在管理着几乎把走廊挤满的病人，黑压压一片。 陆成手里拿着一个白大褂，却是很容易地在拥挤的人群中‘杀’出一条路来。 来到导诊台前，陆成问道：“老师你好，林尤老师的诊室是在哪里？” 到诊的妹子戴着口罩，看不出具体来历，但是一双眼睛很大，而且眉毛画得很细长，她盯着陆成看着，戒备得很：“你找林医生干什么？没号了。” 她自以为陆成是穿着白大褂来加号的，手里贿赂的东西都拿好了。 陆成知道导诊的妹子误会了：“我是林尤老师的学生，他今天喊我来看门诊，我找不到诊室。” 她眼中更加戒备：“你是林尤的研究生？” “等一下，我问一下。”说话间她似乎是发了个信息过去。 不到五秒钟，就回复了。 林尤的特点之一，微信十秒内必回。 接着导诊妹子直接发了个语音过去：“尤哥，你都带学生了，还不赶紧请吃饭？说吧，什么时候？” 听着导诊妹子这语气，陆成心里直接冒出几个词：师母？ 预备师母？ 还是几师母？ 不是听说师母在行政的么？ “你进去吧，在304诊室。现在要先叫几个人进去？”导诊妹子立刻客气了很多，对陆成问。 研究生，与导师一起看门诊，是湘大的传统也是常态，否则一个人，要想事事躬亲，非得累死不可。 “不用不用。”陆成也知道导诊妹子的意思，但他可不敢这就喊病人进来。 昨天林尤才告诫他，他还敢越权，几个胆子？ 非得被林尤骂死不可。 走进诊室，陆成至少能够确定一件事，以林尤在手术室护士和门诊护士口里的语气来推断，林尤绝对不是一个特别严肃的人。 师父大多数时候都在自己面前收敛了他本该所有的本性才对…… 不一会儿，林尤也来了。 陆成就赶紧道：“师父，今天早上起来顺手就买了两屉小笼包，正好你从那边过来不方便买早餐。” 陆成把一个袋子推了过去，然后拿起自己的小笼包就啃了。 林尤也不客气，他是看到了陆成发的信息，觉得略有些欣慰。 这些小意思，并没有必要去拒绝，本来也分不了那么清。 陆成来能够想到带一瓶水和一份早餐，证明就是用了心的。 并不是用钱来衡量。 吃完，收拾垃圾后，到了七点五十五。 林尤就道：“去导诊台喊护士老师把病人叫进来吧，然后你负责开检查，我负责开医嘱和写病历。可以节约一些时间。” “好！”陆成主动把垃圾带了出去。 一分钟后，第一个病人，跟着陆成一起到了诊室。 林尤就开始快速地采集病史并书写病历了。 “您是哪里不舒服？” “我右膝疼。” “疼了多久了？什么时候开始的，是一直着痛吗？有没有变得严重？” “十年了，五年前还要轻一些，四五年前的时候，突然就痛得厉害了，走路都走不赢。” “特别是上楼的时候，痛得厉害。” 林尤立刻适时打断了病人的话：“嗯，我知道了，那你有受过伤吗？有在哪里看过吗？有没有照过片子，片子带了没有？吃过药吗？” “……” 两分钟后。 林尤病历书写完毕，对陆成吩咐：“给他开一个X线双喜关节站立位正侧位。病史听清楚了吗？” “嗯！师父，快好了。”陆成把X线的检查单的最上页撕下来，然后开始问补充信息：“奶奶，您叫什么？多大年纪了？” 林尤知道名字，因为病历本上和医嘱系统里有，而他手开的检查单都没有。 所以，需要采集这些信息，供给影像科的医生做一个简单的病史采集。方便他们阅片。 陆成快速写完名字和年龄后，就把检查单给了病人的家属，并且细心解释道：“你们要做一个片子，片子在门诊楼的1楼做，做完后两个小时就可以拿结果，你们到时候再拿着结果来诊室就行了。” “记得一定要把病历本和片子带上。” “好的。”家属虽然有些懊恼还要做检查，但是他们确实自己没有把家里的片子带过来，而且家又在外地，如果回家还可能不止照片子的钱，才赶紧问：“做这个检查贵不贵？” “应该128。你们下次就诊的时候，一定记得把片子和病历本这些都带上，避免重复检查才好。”陆成现在的记忆力极为精准。 病人出去后，林尤并没有着急叫下一个病人，而是问：“你知道为什么要照站立位正侧位？” “膝关节炎的诊断必须在膝关节站立位时评估膝关节间隙，才能够准确地评估到分期。躺着照的片子是不行的。患者没有外伤病史，这个年纪考虑膝关节炎的可能性大一些。” “而且根据阅片结果，可以更加明确是骨关节炎、类风湿性关节炎或是其他的。”陆成颇为有些胸有成竹地回道。 林尤不再说话了。 这个回答，很让他满意。 精准，把控得度很到位，而且提取信息的速度，远远不是一般的研究生能够比拟的，这个学生，怎么看怎么顺眼。怎么问怎么舒心，怎么答，怎么到位。 “下一位请进来。”林尤心情大好下，客气地对门外喊。 第三十章 门诊百态 上 进来的是个年轻小伙子，年纪在二十七八岁，戴着一个眼镜。 走路很利索。 手里提着一个小的文件袋。 只有一个人，也没有看到什么家属陪着，也没有陪着老人。 光是看步态，并没有什么问题。 看到来人，林尤的眉头就是微微一皱。 嘴上仍然客气地问：“您好，你是哪里不舒服？” 年轻男子回说：“医生您好，是这样的，看病的不是我，是我母亲，我来这里买两种药，你看看你这里有没有。” 说着他从文件袋了里面取出了一张类似于医嘱的单子。 上面赫然写着： 玻璃酸钠，关节腔内注射，两周一次。 氢化可的松20mg，每天早晨，10mg每天傍晚。 看到这两种药物，陆成的心就微微一悬。 陆成还没说话，林尤果然就问了：“你要这两种药物干嘛？是你母亲在用吗？用了多久了？” 年轻男子神色当即也是紧紧一皱，颇为紧张地看着林尤：“医生，你想问什么？我今天不是看病来的，我只是来开药的。” “我在网上查过，这两种药都是可以治疗关节炎的。而且我妈妈用了后，确实是腿脚利索了很多。” “我还在知网查过文献。” 好嘛。 现在的人已经不百度看病，直接知网看病了。 陆成内心狠狠一扯。 不过他并没有这样地应对经验，只是看着林尤。 “嗯，你说的没错。玻璃酸钠在骨性关节炎的早期，的确是可以预防关节炎的进展的。” “氢化可的松，在早期的临床上，也是使用过一段时间，不仅在知网上可以查到，在pubmed上面都可以查得到。” “我问你，那你知不知道这种药物的副作用？”林尤似乎很有经验一般回道。 年轻男子再次皱了皱眉：“我知道，好像是什么糖皮质激素，可以抗炎、抗过敏。” “你问这么多干什么？我母亲现在腿脚利索多了，你给我开几盒就是了，你们当医生的，平常不就是闲人话多么？”他一副怪罪的语气，并且还看了看手表上的时间。 林尤在诊疗卡上扫了一眼，然后把它推了回去。 摇头道：“抱歉，我不能给你开这两种药。” “为什么？”年轻男子声音突然剧增几分，似乎随时处于发火的边缘。 林尤也不怯场：“首先，我没看到病人，没有体查、没有辅助检查结果，随便开药是可以以犯法论处的。这是其一。” “其二，你的这张处方上面的药物，都是处方药物，以我的用药经验，已经多年用不上这两种药物。我有权力拒绝开着两种药物。” “其三，作为医生，虽然你不是病人本人，但我还是有义务告诉你，如果可以不用这两种药物，尽量不要再用。” 年轻人立刻就火了：“这种药物也不用，那种药物也不开。” “那我带我母亲来看病的时候，你们倒是用药物把她治好啊？” “一来就说要手术。你有考虑过我母亲她根本就没有想要手术吗？” “你到底开不开？” “作为医生，你没有资格拒绝为我开药，否则我是可以去举报你的。” 说到这里，火气都起来了。 林尤仍然无惧，说：“你把你的手机先收起来。诊室里面，是不允许录音的。” 接着林尤也把自己的手机拿了出来，摆在桌子上：“如果你要录音，那我们就一起录。免得你到时候编辑剪切什么的。” “我再次告诉你，这两种药物，我不会给你开，因为以我的用药经验，它们已经不太适用关节炎的症状。” “第二，我没看到病人，我也不开药。” “有这两个前提在，我无所谓你去哪里举报我。” 说完，林尤自己也是关闭了录音。 不慌不忙地说：“接下来你还有什么事情吗？” 那年轻男子看着林尤这么做，不禁微微有些愣住了，他再次咬牙问了一句：“你确定你不给我开药？” “是的。不是我不开，而是我不能开。”林尤确定地说。 年轻男子把单子抓着就走了，还恨恨地看了林尤几眼。 待到他离开后，林尤才微微叹了一口气，似乎有些心累，但马上又平复了心态，看着陆成：“门诊不简单吧？” “嗯。”陆成点了点头。 “知道我为什么不给他开药么？”林尤再问。 陆成回道：“第一，病人不在，无法写查体，没有辅助检查结果。没有开具处方的依据。” “第二，氢化可得松是激素类药物，对人的副作用太大了。除非特殊情况，并且有严格地使用指征，否则不能开具。” 陆成回完后，主动开口问道：“师父，平时，在门诊这样的人多吗？” 现在的人，基本上的知识水平是上去了，但是随着信息化时代越来越普及，百度病人和知网病人都出现了，那要再过几年，估计SCI病人都会出现了吧。 如果那些东西可以治病，世界上只需要药房的存在，就天下安然无事了，需要什么诊所，需要什么医院？ “还行，不多，一个月能够遇到一两个。” “遇到这种事情，不要慌，你就按照原则来。没有看到病人，没有足够的病历资料支撑，任何一种药物都不要开。” “否则，你明天就可能会出现在报纸上。” “就刚刚那个人，做足了这么充足的准备，叫着这么情真意切，可并不一定是为自己家人开具的。” “一般作为家人，我们把话都说到了这种地步，仍然无动于衷的，要么就是对医生有特殊的憎恨，要么就是在找新闻。所以我才会主动地把自己的话录音。” …… 第三个病人是个年轻的女孩，看年纪才十六七岁，一脸花季，进来还带着笑容。 她的同伴也是同龄的女孩，应该是同学之类地。 “你哪里不舒服？”林尤格式化一样地问。 “我的膝盖最近很疼。就这几天，痛得更加厉害了。”女孩的眉头微微起了褶皱。 “你有受过伤吗？最近做了什么？你是干什么的？”林尤继续追问。 陆成心里也是有了指向性，可能是半月板损伤，应该有外伤病史。 “就是前段时间练功的时候，突然一下疼起来的，现在更加痛了。我是跳舞的，最近在集训。还有两个月还要去艺校。”女孩说完，突然很紧张地问：“医生，我这个严不严重啊？” “我明年就要参加高考了，会不会影响我考试？” 林尤没有回话，仅仅两句话，他又不是神医，怎么可能确定女孩是什么诊断，只有一个指向性的诊断。 “小成，你去做个体查，主要检查半月板和前叉。”林尤写着病历，喊。 陆成站起来，也是停了写检查的笔。 “躺在床上，脚朝门。”陆成一边吩咐，一边再把帘子拉上，紧接着对着她同伴喊：“你也一起进来，就站在她的头侧。” 林尤听到这些，忽然没由地多看了陆成一眼。 能够如此短的时间里，有如此强的警戒，这陆成，也不简单地就只是个书呆子，看来对于很多细节处，都有计较的。 一番检查后。 陆成回报说：“内侧麦氏征（+），内侧膝关节压痛。侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-）。可能需要做一个核磁和右膝关节正侧位。” 体格检查只是一个指示，确诊还需要辅助检查，也就是X线和核磁。 X线主要是看骨头和关节间隙，排除有骨折或是撕脱性骨折、骨赘等。 核磁确定是否有软组织损伤，损伤的具体位置和分度。 “好，你开一个吧。”林尤吩咐。 可林尤和陆成的话才完，女孩就立刻哭了起来…… 第三十一章 门诊百泰 中 “你先别哭啊。我都还什么都没说，你哭什么？”这时候林尤的眉头紧皱起来。 在单独的诊室里，一个小姑娘无缘无故哭了起来，不知道的还以为林尤和陆成把她怎么了，好在她的同学也在。 略微在她耳旁低语安慰了几句后，也是紧张兮兮地问道：“医生，我同学她的脚严不严重？” “她从五岁就学跳舞，跳了十二年多，基本上所有的空闲时间都用来跳舞了。” “而且明年我们一起要去参加艺考。如果。” 说到这，那个女孩也没说下去。 女孩的同情心也很重，眼圈说着说着就红了，也不知道是不是想起了自己。 陆成停下了写检查单的手，突然他想起了林尤在他刚入科室的时候，就说过的一句话。 运动医学，之所以兴起，是因为运动是人类的第二生命，而且人类的大部分意义，都是在于运动。 突然，陆成对这句话的体会，深了好多好多。 骨科的病，大多都不立刻致死，但其实，却能更多地影响人的一辈子。 行走坐卧。 天生就能行，但哪一种，又不是父母给与的难能…… “好。” 林尤的声音陡然高了几分，突然变得有些凶起来：“别哭了。” “你们到底是要抱着哭一会儿，还是听我说？” 听到林尤的‘恶言’。 哭着的女孩的哭声也是戛然而止，赶紧弱弱地看向林尤。 连问的话都不说了。 林尤这才道：“我们现在只是根据你的体征，做出了初步的诊断，又不是说你不能跳舞了，你哭什么？” “哭又解决不了问题。” “既然咱们现在已经受伤了，那么不管怎么样，都无法改变这个事实，只能先明确诊断，再一起想办法才是道理。” “你们哭一下就好了，那还要我们医生干什么？” 就诊的女孩擦了擦眼睛，咬着牙问：“医生，那我该怎么办？” “首先做检查。明确诊断，接着再根据诊断，我才能再给你方案。” “你目前的情况，可能只是半月板的轻微损伤，并不一定会到达动不了的地步。” “你先去约个核磁，然后休息到做核磁之后来我这里复诊。到时候我们才能一起再想办法。” 女孩又紧张地问：“那核磁今天能做吗？” “在我们医院肯定是做不了的。不过我可以把检查开给你，你可以选择交钱去约，也可以去其他的三甲医院问一问，可不可以尽快做。” “做完了，把片子取了就来病房找我看。” “现在时间还早，起码不是在你要考试的前面一个月受的伤，还有很久的时间做准备……” …… 终于，在林尤软硬兼施之下，把女孩送走了，虽然还有些忧心忡忡，但这也是没办法的事情。 运动损伤，更多地发生在年轻人身上。 陆成也看过不少，因为打篮球、跳舞、健身而把半月板或是前交叉韧带弄受伤了之后，就再也无法接触到这些运动的人。 “下一个。”林尤并没有再问陆成问题，而是扶着额头叫下一个病人。 周末的骨科就一个主治门诊，病人多得可怕。 看这么一个病例，比看三四个病人还要可怕。 下一个病人，也是个年轻人，陪着他来的是个女孩，看起来是情侣或是夫妻。 不过他们并不是初诊，而是来看检查结果的。 在这种大型医院，这很常见，因为病人太多太多，所以检查一天根本排不到。 这也没办法，还是医疗资源不够。 或者说，病人实在太多，医生即便加班加点，也总看不完。 林尤可以稍微喘息一下，然后交给了陆成，道：“你先把片子挂起来。然后先看一看，看看能不能看出来什么问题。” “这是病历，上面有病人的体查和阳性指征。” 陆成接过家属手里的片子袋子，然后一一整理正反并且挂在了阅片器上。 陆成把病历打开，稍微扫了一眼病历。挑选出阳性体征和阴性体征后，把目光看向了核磁上。 心里进行总结。 “病人有外伤病史，打篮球受伤。” “目前有膝关节疼痛，X线无骨赘，无骨折线。关节间隙正常，髌股关节间隙正常，无高位和低位髌骨。所以考虑软组织损伤。” “目前病人没有什么特殊的阳性体征，因此。” 陆成再把目光看向核磁的T2相。 入门的阅片医生看水肿信号，到了一定水平的医生，则是直接从片子上看解剖。 而且，核磁的阅片技巧，陆成也是熟稔于心。 首先看前后交叉韧带，再看内外侧副韧带。 连续性可，虽然有水肿，但并没有断，休息即可。 再看半月板。 半月板也有损伤。属于II度，并没有明显的破裂线，不需要手术干预。 陆成的治疗方案，也是出来了。 他和林尤回报：“师父，半月板损伤，看损伤信号是II度，而且病人自己的体征也不是特别明显。” “嗯。” “那你看看这个要怎么处理。”林尤直接把这种简单的病例甩给了陆成道。 陆成思考了一圈，问：“你走路的时候，有过突然卡压的感觉吗？” “没有。”女人帮着回答道。 然后突然打了一下身边的男子，打情骂俏一样地道：“我才和你结婚四天，你就把脚伤到了，我还以为我这就要开始服侍你了。” “叫你能的。” 男人一听不需要手术，也是长呼一口气道：“还不是你喜欢我打球我才去打的。现在说这些。” 然后赶紧回道：“没有，就是五天前打球后，突然觉得走路有点疼，而且一直疼，没怎么见好。” 没有卡压病史，就更加确定半月板损伤的程度并不特别严重了。 陆成于是道：“你现在是属于损伤的急性期，你最好的药物就是休息。尽量避免剧烈活动和长距离的行走。” “休息到至少一个月。” “不推荐你用药，不过你若是行走的时候痛得很厉害，可以辅助用点药，你怎么想？” 坐诊，在骨科，很多时候都不是一堆药物就能够解决问题的，而是需要更加专业地理念。 像这个病人这种情况，可用药可不用药，但用药也就是非甾体药物的对症处理。 “这还能我自己选？” 男人觉得稀奇：“那我说不想吃药，你就不开了？” “嗯，你说不要，我们就不开。回去好好休息，千万不要再打球，也不要长走和跑步。如果实在觉得闲得没事的话，就在家里多抬抬腿吧。” “一天抬个五百多次，一次维持十秒钟。或者一次性抬腿5分钟以上，每天坚持。你以后打球受伤的几率就会小很多。”陆成胸有成竹道。 “这么简单？”女人有些不信，朝着林尤看。 林尤知道自己要说话了：“简单？” “第一个还简单，第二个，维持抬腿五分钟，简不简单你回去试试就知道了。” “刚刚这个陆医生说的，也就是我想说的，回去好好休息吧，以后要注意锻炼肌肉力量，这样可以很好地保护关节内的半月板和韧带。” 林尤这么说了，那女人和男人才千恩万谢地走了。 脸上洋溢着笑，走到门口还互相拍了一下，然后同时回头笑着说：“谢谢林医生，谢谢陆医生。” 出了门，还听到细碎的声音传进来：“一点药都不用吃，还真是不常见。” “那是人家有底气。走吧，我还不想吃药了。” “这回可以回家好好休息来。” 第三十二章 门诊百态 下 看起来这小两口打情骂俏，把狗粮撒在就诊室里。 但如果半月板损伤真地到达了需要手术的时候，气氛又肯定是另外一幅模样。 陆成虽没有亲眼看过，但耳里却多多少少听到很多因病致离的例子。 人有生老病死，生老死无可奈何。 唯一可以有可能扭转的就是病，也就是在这时候，更容易看出来百泰。 同样是半月板损伤，但是来的时机和程度不一样，带给每个人的伤害程度，却也不一样。 继续看门诊。 多是一些常见病。 膝关节股骨关节炎排名第一，第二是运动损伤。 最常见的以膝关节和肩关节损伤居多，再少一些的则是网球肘类的慢性损伤。 陆成也是从门诊，把书本上的知识一一得以验证。 比如，半月板损伤大多与爱好打篮球、健身、跳舞、跳远等运动相关的诱因居多。 肩关节肩袖损伤，则是以明确地外伤为主。 冻结肩，又叫五十肩，集中发病在五十岁左右。也没有什么原因。 而且冻结肩大部分人又伴随着肩峰撞击综合征。 偶尔还会来一些网球肘的病人，这些病人的职业就很有特点了。 打网球、厨师、泥水匠，这些用肘关节比较多的人，更容易得网球肘。 还有意外扭伤所致的踝关节损伤，踝关节肿胀…… 这些病虽然常见，但若是只是待在病房，看到的都是需要做手术的病人，对这种疾病的把握，就远远达不到系统化。 症状有轻有重，轻重的治疗方式不一样。 有的只需要单纯的康复锻炼，有些则需要药物辅助锻炼。 有的只要忍一忍就过去了，还有的人，则是需要手术干预。 更有的人，一般的手术，也根本解决不了…… 类似的疾病，从诱因到程度分辨以及相应的处理，仿若是一海的水灌入到陆成这个海绵里，塞得他胀胀的，满满的。 很累，也很充实。 在大量的知识突然涌入到头脑里的时候，就会觉得微微有些头胀，陆成也自然不意外。 当然，陆成也能清楚自己为何会头胀。 所有的知识在接受的时候，大脑都会不停地运作，产生各种突触进行传播，最终输入到记忆中枢，再以突触的方式形成短时记忆。 反复巩固，就会形成长时记忆甚至永久记忆，等到知识再现时，会变得越来越快。 当然，即便是记住了所有的知识，也是需要十分敏锐的信息处理能力，才能快速地进行反应…… 这又是另外一个范畴了。 …… “师父，还剩最后两个病人了。”再送走一个病人，陆成把桌上排队的病历本拍了拍。 看了看时间，才十一点半不到，今天估计可以下个早班。 林尤也是扭了扭脖子，坐了这么久，着实有些累。 喀嚓喀嚓，椎骨关节因为久时间不改变位置突然发生转动，发生清脆响声。 “嗯，有你帮忙快很多。至少你现在可以根据病人的主诉和体查，明白要做哪些检查，做这些检查有什么目的。” “正是因为这个做基础，所以节省了我喊你写检查单的时间，一个病人节约一分钟，那么三十个病人，可以节约半个小时。” 林尤并喝了一口水，然后道：“你去叫下一个病人吧。” “好的。” 陆成拿着病历本在门口喊：“苏XX在吗？你们可以进来了。” “在，在的！” 陆成喊后，就有一对夫妻赶紧站起来，在他们身旁，是一个十四五岁的清秀小姑娘，满脸洋着笑意地对陆成甜甜一笑，紧跟在了自己父母面前。 “医生，我们还要多久才到啊？”另外一个病人的家属开始问了。 “再过一会儿就到你们了，她们看完了就看你们，等会儿你看到人出来了就直接进来，我就不用喊了啊。”陆成回说。 “好的好的。”那人也在笑。 他们约的时间是11：55。能够提前二十分钟也是好事，因为他们一直看着，陆成和林尤几乎没有一刻空闲，也不是故意把他们拖到了11：55。 一家三口进了门，反倒是那个女儿主动地拍了拍她母亲的肩膀说：“没事的，妈妈。就到我们了，给医生看过后就好了。” “嗯！”她母亲点了点头，四十岁上下的年纪，但脸上的忧郁之色丝毫未减。 看到女孩进来，林尤就主动问了：“你们谁是病人啊？有哪里不舒服？” 男人一身正装，主动地让女儿坐下，回道：“医生，是我女儿，她就是前两个月突然觉得大腿前面有点痛，然后又觉得害怕，就不敢给我们说。” “前几天摸到了一个小坨坨，这才敢和我们讲。” 从这个话，再结合病人母亲的表情，陆成突然感觉到了一丝不太妙的气息。 林尤的眉头微微一凝。 女孩儿今天特意地换了一个超短裤，估计是为了方便指认地方，她就指着大概是膝关节和关节的中点处道：“医生，就是这里。” “有点硬硬的，有时候走路还有点痛。” 林尤只是看了一眼，就用中指和食指的指腹顺着女孩指的位置，探了一下。 然后突然抬头道：“小成，你过来也做个体查。” 女孩儿也没有不好意思，只是脸色微微有些红。 好在位置也不是很尴尬，陆成也就顺手把自己的指腹往上面一探。 质硬，基底部很深，无法活动。 边缘不清。 范围大概有1cm*2cm。 陆成收回了手。 虽然提个检查对于肿块没有任何的诊断作用，但是肿块的范围、边界和活动度，却是会预示很多东西。 陆成收回了手，而林尤生怕他说漏了嘴，赶紧说：“开个股骨的正侧位片子先看看吧。” “嗯，好的。” 陆成也是知道要注意保护病人的心理，像这种疾病，不能亲口对病人说。 陆成唰唰唰地快速写着检查单，内心更加沉重。 甚至有些埋怨老天不公平。 为何这种东西，偏偏要长在这么开朗的一个小女孩身上？ 但人不选病，病也不择人。 “我没什么事情吧？”女孩还拉着她母亲的手，对着林尤问。 “没什么大事，我们要先照个片子看看。”林尤也是笑着回，“放心吧。” “嗯！你看，我就说没事吧，妈妈。”女孩如此对自己母亲说。 一言不发的女人却是突然一下子噗嗤笑了起来，笑着笑着的时候，眼泪一下子就崩了出来。 她在这里来看过之前，肯定不止去过一处地方看过。 林尤把检查开好了，林尤也把诊疗卡递了过来：“妈妈，我们要去做检查了。” 女孩还有些害羞，毕竟自己的母亲竟然当着医生的面都哭了。但她还是相信自己没那么糟糕。 毕竟医生都这么说了。 “你先带着你女儿下去做检查，中午之前就能够做出来，然后下午我们上班的时候正好就能取。” “病历本我等会儿让你的先生带下来。多节约点时间也是好的。”林尤对女孩母亲说。 她母亲也是知道了自己失态，赶紧说：“好的，医生，我们这就去。” 然后和女儿一起走到了门口。 才想起来说了一句：“谢谢医生。” “快去吧。” 关上了门。 女孩的父亲的脸色才立刻严肃起来，眼圈有些红地说：“谢谢医生，你没有当着我老婆和女儿的面说实话。现在你有什么话就说吧。” 林尤抬头，只说：“这个病，目前虽然还没有定性。但是我通过你们的表情，猜出来了大概。不一定能治，但是有治好的几率。” “百分之七十。” “复发几率无法明确。” “五年生存率差不多在百分之七十到百分之八十之间。” “也有一定几率，终身不复发。” “但是要结合化疗等一系列，要的钱不少。” 男人听了，身子有些软。 湘大二医院医生说的话，他不能不信，但还是带着一丝丝希望问：“那有没有可能是良性的？” 林尤摇了摇头，又点了点头：“那就只能活检确诊了。我当前说的话，只是根据我的经验说的。” 男人虽然没有得到想要的答案，就带着病历本走了。 男人走后，陆成突然问：“师父，现在，应该还不能确诊的吧？” “当然不能确诊，但是，你觉得，现在确诊不确诊，有什么太大的区别么？他们肯定在其他地方已经听到了十分接近的真相，来我们这里，只是为了最后的确诊。” “而且你看患者的母亲，明显接受不了这个事实。” “但事实我们医生又改变不了。他们的女儿，明显也是知情的。” “但她很懂事。” “嗯，的确很懂事。她会主动地去安慰她母亲和父亲。” “但懂事，有时候也是一把刀。” “一把锋利无比的刀。” “它无坚不摧。” “可杀尽天下所有人。” 第三十三章 第一次坐诊 十一点五十五。 在门口再次确定没有病人后，陆成和林尤就收拾白大褂离开了诊室。 在路上，林尤问陆成：“小成，最近在看什么书？” “坎贝尔，买不起，就是看的电子版。主要是看关节篇章。”陆成吃不准林尤什么意思，如实回道。 坎贝尔全套确实买不起啊，全套，光是盗版，都是要2字开头，四位数以上的。 “嗯，坎贝尔做骨科的专科入门还行。” “记得多花费些心思在常见病上，并且要细细地体会，上面的每一句话，都最好要找到缘由，找不到就尽量去查。看得慢一点没关系，细致一点，对你有更多的好处。” “查文献也不要盲目，一定要注意甄别其中的观点，否则容易被很多文章左右而不知所云。” “你现在的功力不够，实在想不明白地也不必要去深究，有问题就提出来，我，雀光哥，还有闵教授，都是你现在可以求问的资源，别留着不用才好。” 林尤突然又似笑非笑道：“特别是闵教授，他不怕你提问题，反而喜欢你提问题。” “因为他自己都觉得有很多问题，你如果连问题都提不出来，那肯定就是没好好学。千万别闭门造车。” “嗯，我知道了，师父。”陆成点了点头。 他当然有问题，而且还有很多问题，只是还没有组织成系统，免得问出一些本可以在书上找到的问题，让闵教授他们回答一些他们觉得的废话。 提问肯定是好事，但是事事都提问，那就是蠢事了。 …… 打包了一个盖码饭，回到宿舍，陆成睡了个午觉。 闹钟还没响，还没醒。 突然电话响了。 看时间是一点十五分。 是林尤打过来的。 林尤问：“小成，你现在在哪里？” “我在宿舍，怎么了师父？”陆成强行掐了自己一把，让自己强打起精神来。 “师父临时接到通知，要去开一个紧急的会议，今天的门诊没办法停了。” “你下午过去，常见的东西你看着处理就可以，拿捏不准的，记得喊病人周一来病房，千万不可莽撞。” “小心些，别犯原则性错误。”林尤如同父母一般地唠叨着。 陆成听了，眼睛瞪得老大。 心里顿时紧张得不行，从本科到上临床，他才不过搞了半个月多一点，勉强二十天。 就要去看门诊，这尼玛我能行么？ 但既然林尤这么说了，他也不能不答应：“好的师父。我知道的。” “嗯，你的基础知识比较扎实，我才放心，否则我就只能上报医务处，强行停止今天的门诊。” “不过今天周末，医务处又没上班，我们骨科的上级都被叫去紧急开会了。找不到人来替代。” “没有特殊情况，也不要给我打电话。” “但是遇到了很特殊的情况，也不要不打电话。明白了吗？”林尤继续唠叨，也是告诫。 “还有，今天下午，骨科的门诊会有个许教授来看门诊，你如果有什么问题，不是特别重要，可以喊他去看一看。” “许教授很久不上临床，你说明情况，他肯定也是会乐意帮忙的。” 能让林尤这么交代的，那肯定是很重要的会议。 而这么重要的会议，林尤还是给了他打电话过去打断的权力。 “我知道了，师父。” …… 挂断电话，陆成看起来面无表情，实则慌得一批。 再也睡不着，可这样也不能避免不要去门诊的事实。 时间慢慢走过，陆成提前到了诊室。 到了门口，那到诊妹子就主动和陆成打了招呼：“尤哥说了，今天下午他不来，现在要叫病人进去么？” “两个新病人，三个来看结果的，你要先叫哪一个？” 到诊妹子似乎见怪不怪。 很多三甲医院的门诊，如果出诊医生临时有事，会喊同级别或是高级别医生代诊，这是符合规定的。 虽然陆成只是研究生，但只要有上级医生在，也是可以看诊的。 现在林尤不在，但周六的下午却有一个已经退了休的老教授的门诊，而且因为年纪大了，精力有限，所以只看十个号。 实在拿不准，叫教授来把关肯定是可行的。 下午的门诊，一般会比上午少十个号，因为需要看上午的检查结果，这个时候看结果和新病人是轮换着来的，也就是说看一个新病人，看一个结果，这样正好与预约的时间能够对得准。 “先叫一个检查结果进来吧。” “好。” “我两分钟后叫她们进来。”导诊妹子给了陆成两分钟的开机准备及打开门诊系统的时间。 两分钟后。 病人就直接进来了。 不是别人，正是上午倒数第二个的那个小女孩。 一家人拿着装片子的袋子，只是这一次，那个女孩的脸色，也是微微有些黯淡。 看来是早已经看过了检验报告单了。 “医生。我们拿到结果了。” “你看看这里，是说？”女孩的母亲虽然没有明着问，但是意思已经很清楚了。 陆成看了报告单，上面写着：右股骨中段肿块，性质待查？不排除恶性可能，请结合核磁或临床。 很含糊其辞的诊断。 陆成略过上面的报告，把片子接过来，仔细阅片。 每一个专科，对于影像学资料，都是不会直接读报告的，而是需要自己去阅片。 X线虽然只能清晰地显示骨性结构。 但其实还是有很多规律可循的。 陆成拿着片子一看，立刻心里就是一沉。 “日光放射”征。 这是骨肉瘤的教科书式的影像学表现。 “日光放射”征，又叫作骨膜反应。 是骨肉瘤自骨骼生长出来后，把包裹在最外面的骨膜给撑开，并且质地和密度与周围的骨骼会产生差异，从而在X线透过时，产生的一种特异性表征。 简单点来说，就相当于一束光打过来，如果密度大，就反射得越多，密度越小，则反射得越少。 光打在了荧光片上，就成了黑色。 正是因为骨肉瘤，将骨骼内的骨头撑了起来，导致密度有了差异，才会产生这种骨膜反应。 是骨肉瘤的特征性表现。 诊断，是能够诊断出来了，但是该怎么说了？ 去找许教授？ 还是直接打电话给师父？ 第三十四章 我来搭个伙 这个想法才亮起，陆成就直接将其掐灭。 当着病人的面，就直接打电话，是对病人的不尊重。 假如不会，老老实实地说不会看，喊她们去看骨病专科，更加合适。 不会看某一些病，一点都不丑，如果只是一知半解就在大放厥词，那才叫自己给自己蒙羞。 当然陆成自然不会这么做。 稍微组织了一下语言，回忆起所学的专业知识，过了差不多二十多秒钟，才开口： “片子，我已经看过了，小姑娘的股骨上，却是长了一个小坨坨。” “但是光凭体格检查和X线，还是没有办法确定它的性质的。我与我师父给你开这个检查的目的有两个。” “第一，明确这个坨坨的位置，以及它的具体部位，以此来判定它的大概边界。” “在没有活检之前，不管是你，还是我，都肯定没办法确定它的真实性质。” “所以，现在要采取以下办法才行。” 陆成见女孩的母亲要说话，陆成主动打断了她，因为他清楚她会问什么。 陆成继续道：“不明性质，但是已经确定了位置的肿物，我们暂且把它叫作肿物，首先要取活检。” “当然我建议是去手术室做，然后送一个快速地活检。大概地判定它的良恶性。” “这时候，又有两种可能。” “良性的，那很好，我们在手术室，就把这个坨坨取了，并且做刮除植骨术，一次性解决。” “假如考虑恶性的程度大一些，那么就从手术室出来，然后等最终的活检结果。如果再为良性，就继续上面说的方案，直接刮除植骨。” “假如性质确定是恶性，那么我们要根据肿瘤的具体性质，采用化疗、辅助放疗、新辅助化疗等等措施，把肿瘤的压得尽量小一点，再做完全切除和植骨术，在辅助术后的化疗，把可能残留的肿物组织杀死。” “这是目前最好的治疗方案。” 陆成继续解释：“当然，我知道你们可能会考虑，在等着的这段时间里，会不会恶化的问题。” “如果它是良性的，那么半个月内的性质，肯定是不会发生改变的。” “即便最后确定是恶性，它的生长速度也达不到那么快，长不了多少，所以并不会耽误你们的病情。” “但是目前，是必须要入院进行活检术的。” “我可以给你们开一个住院证，住到骨病科去，你们也可以再去京都和魔都看一看，听听那边专家的说法。都随你们。” “我的建议，还是尽快确诊，尽早地进行处理。” 陆成一连串的话，把事情的本末说得清清楚楚，至于具体的化疗方案，陆成自然就没有卖弄地把它说出来，因为病人根本不在意，他们一般只在意治疗方式。 女孩的母亲，终于是紧张地问出了心里话：“医生，那你判定这个肿块是恶性的程度有百分之多少？如果是恶性，治疗的把握又有多大？” 陆成心里苦笑，这种问题，临床遇到的最多，也最难回答。 不过陆成却早在本科实习的时候，就有过了应对经验，而且狠狠地查过专业地文献。 而且对于骨肿瘤这一块，他是深入了解过的。 这方面，就是他当初毅然而然的在大三上学期，不计代价也要转专业来临床医学的目的之一。 “几率这个问题，只是在统计学和流行病学上有用，对个人来讲，是没有意义的。” “它要么就是良性，要么就是恶性，对个人来讲，都是百分之百。” “我现在肯定是没办法判定。” “我们骨科的肿块，一般都在青少年的生长期，骨骼组织生长最快的时候发生，我给你说一个概率，也只是全国的甚至是全世界统计的概率，这对于个人来讲，重要吗？” “但是我可以给你这个数据，就是假如是恶性，也并不是不可以治疗的。” “也有人，在治疗后的十年，甚至二十年，都是可以无瘤生存的。” “这还要看每个人对化疗药物的敏感性。” “关于敏感，也是和个人体质有关。比如有的人，对青霉素就过敏，有的人就不过敏，这就不是我们通过肉眼能辨别的了对不对？” “还有的人对海鲜过敏，还有的人对香水过敏，这都是没道理的事情。” “嗯，你们要怎么选？住院还是不住院？” 这并不是陆成的含糊其辞，主要是大数据，对于个人来讲，是真的没什么用。但是对于预防，却是很有用的。 陆成的话，确实浅显易懂。 很多东西，就是这么没道理，而且陆成讲的东西，也比较符合实际，不夸大，也不故意放低病情本身。 把选择的权力给了他们。 但其实，这也没得选择。 且不说女儿是不是这么懂事，也得治。 “我们住院。我们住院。”女孩父亲赶紧点头道。 陆成撕了一张住院证，一边写，一边说：“我把住院证开给你，然后你拿去骨科的二病区预约床位。具体要等到什么时候，要等到护士的通知。” “一般像你这种情况，病房一有床位，就会立刻通知你的，而且科室也会以最快的速度给你们安排治疗方案。” 女孩一家都不说话了。 包括本来还笑意满面的女孩，也是隐隐有了一分紧张。 …… “住院证开好了，你们现在就去外科楼预约。” “好。” 一家人就此离开。 陆成目送他们出了诊室，脸上也是有些难受。 人不择病，病不择人，有时候上天就是如此地不公平。 病人及家属出门后，突然诊室的门在陆成还没叫的时候，就被推开了。 陆成正准备说稍等一下的时候，他就看到了一个身着白大褂的老者，慢吞吞地走进来。 一头白发，身材略有些矮小，但很精壮，精气神很好。 “小伙子，我那边诊室就一个人，今天科室都有事，我们搭个伙怎么样？” “我年纪大了，有时候写检查单和开医嘱有些慢。” 陆成先是一愣，他怎么也想不到，许教授会主动来找他，而且还主动提出来要和他一起搭伙。 陆成赶紧站起来，就要装一杯水：“许教授，您请进，我去给你接一杯水。” 许教授却是像卖宝一样地从怀里掏出来了一个大水壶，说：“我这么多年，就好这一口苦茶，水喝不惯。你就坐下，我把我的医嘱账号给你。你帮我开检查和医嘱，再开一开检查单哈。” 许教授年纪至少八十多岁了，退休了二十多年，曾经也是个叱咤风云的人物。 陆成明白，如今湘大二医院骨科的地位，就是靠着他们这一辈人，在全国打拼出来的，如果可以跟着他学到些东西，那将是受益无穷的事。 自己的师父，他有机会跟过许教授的门诊吗？ 陆成不知道。 许教授坐下后，主动说：“研一？以前在本科去过骨科轮转吗？” “去过，不过没机会去骨病，只是本科的时候，往实验室多跑了点时间。” “那这么说的话，你应该不是本院的本科，也不是本校的？” 陆成点了点头回，开始登陆医嘱账号：“嗯。不是。我本科是中汉大的，现在都还有些遗憾没能够来我们湘大学医学。” “中汉大，那是有名的十大高级学府啊。”许教授似笑非笑地道。 第三十五章 许教授压阵 许志强也是没有想到今天会遇到个有意思的小家伙。 他今天下午在上门诊前，才接到了科室一个后辈的电话，说是今天有急会议，而且早上看了一个门诊病人，情况比较复杂。他虽然把门诊交给了自己的学生去坐，所以喊许教授帮帮忙。 科室在周末有这种紧急会议，是比较罕见地，虽然他退出临床多年，但科室里的那些人，都是他的学生。 这个叫林尤的小伙子虽然他在位的时候不在医院，却也在自己学生和各种会议上对他颇有了解，也是个有想法的人。 他其实在进院前就有了带研究生的资格，只是一直都没带，所以他就又有了想会会林尤这个第一个学生的想法。 刚刚他就直接来到了门诊的诊室外面，听到里面在说话，就刻意地停了一会儿。 没想到能够听到一个刚上研一的小同学，竟然也有这样的见解，让他更加产生了兴趣，索性把自己的诊室也搬了过来。而且把来跟门诊的学生也给遣回了。 否则以他的资历，单独诊室那是没得跑的。 “这样吧。我今天的号子不多，你的新病人看一个，然后上午的检查结果看一个，再紧接着看一个我的病人，这样轮换着来。” “你去外面喊吧。”许教授拿着茶杯，并没有坐下去，而是站着。 “好的，许教授。”陆成赶紧出门喊病人。 等到病人进来，陆成坐下后，把病历本接了过来，许教授都没有坐下，还是站着，单手拿着茶杯。 这场面搞得那病人略有几分蒙，看了看自己的号子，主治号。 但许教授这气场看起来就不是个小医生。 想了想才对陆成说：“林医生，我这是该找谁看？” “今天我师父不在，所以林医生的号子都转给了许教授看。你哪里不舒服？”看到病人进来，许教授一句话都没说，估计也是想看看自己到底是怎么看门诊的，陆成就首先开了口。 “哦哦！”那人脸上立刻大喜过望。 同样是周六的号，他当然看过许教授的挂号费。 220，一天就只有十个号，他挂的主治号呢？才五块钱。 便可以享受到许教授看病的待遇，这可是赚了狠狠一笔。 “我就是这膝关节外侧，总是有点疼，就这里。”病人是个中年男子，皮肤有些黑，老实巴交，很像是农民工。他一边指着自己的右膝外侧，一边说。 许教授依旧不慌不忙的喝水，似乎就真是不想说话了。 陆成继续问：“是一直痛，还是什么时候痛得更加厉害些？” “都痛，没有什么时候更加厉害。”男子回道，但说话的方向却是对着许教授。 “那有受过伤吗？痛得有多久了大概？” “没受过伤啊，从前两年就开始痛了。当时在我们那里照过片子，也没发现什么问题，可痛的问题一直就不见好。” 陆成的眉头微微一皱。 没有外伤史，照片无异常。 难道是慢性损伤所致的半月板损伤？ 看起来，并不像啊？ 陆成在想的时候，许教授就开始说话了：“你平时做什么工作？” “泥水匠，在工地里干活的。这和我做事有关系吗？”病人赶紧回许教授。 “有！” “你这是鹅足炎。” “你回去，用温毛巾多热敷一下。” “然后尽量减少这只脚的用力。也没什么特别好的药要吃。” 说到这里，许教授又说：“或者你自己去外面的药房找一种叫澳托芬的软膏，外擦的，效果还行。” 陆成愣住了，这许教授看病，都是这么看的？ 不过许教授和病人说的话，他都一一记录在了病历本上，丝毫不敢漏。 病人一听到这，眉头微微一皱：“这种药，医院没有么？那哪家药房有？” 许教授摇摇头：“那我就不知道了，反正医院里是没有的，外面的药房基本都有吧，你去问问吧。睡觉前用热毛巾多敷一下。” “好了，下一个。”许教授说完就直接对陆成喊。 陆成这边都还才来得及把病历补全。 听了许教授的话，也只能站起来，叫下一个病人去了。 那病人看着许教授面色不改地喊自己走人，心里也不敢有其他想法，既然教授都这么说了，那肯定做不得假。于是带着病历本和诊疗卡出去了。 “你哪里不舒服？”依旧由陆成问病史。 “肩膀，抬不起来。”病人是个中年妇女，看不出具体的年纪。 许教授这次直接把陆成的话抢了过去：“今年多大年纪？受过伤吗？肩膀抬一抬看。” “48，没受过伤。就是疼，抬不起来。” “哎唷，疼疼疼。” 她努力地抬了抬，胳膊肘大概抬到了耳旁，就再也上不去了。 陆成准备开检查，许教授也没理他，直接说：“你这个是冻结肩，可能还有肩峰撞击，要做个小手术，你做不做？” “要做手术？这么严重？”那妇女吓了一跳，她来就只是想买点药回去吃的。 “你吃一年药，效果肯定不见好，但药费可能比手术费都还要贵。” “你是想先吃吃看，还是做手术？” 许教授，喝了一口水，不紧不慢地问。 这一下，仿佛又是戳中了她的痛点一样，咬牙说：“教授，我做，我什么时候可以做？” “小陆。开个肩关节正位和开口位，然后再开个住院证给她，然后到科室再直接看片子吧。”许教授对陆成吩咐。 …… 第五个新病人。 “你哪里痛？” “左肩膀痛。” “多大年纪？手抬得怎么样？” “55岁了，手就是抬不起来。就这样都疼。” “家里是你挣钱吗？做什么工作的？你这要做个手术，半年时间，不然你过两三个月，做什么工作都做不好了。” “这么严重？” “嗯，你现在不也抬不起来嘛？到时候肯定肩不能扛，手不能动。你怎么想？” “你这是冻结肩。手术效果还行，只要你术后康复得好，继续干活肯定没问题。” 陆成眉头微微一皱，若有所思。 姜，还是老的辣啊。 第九个病人。 看检查结果的。 还是个五十多岁的中年男子，穿着西装。 身旁他老婆陪着，手里拿着一个片子的袋子。 陆成把片子拿了出来给许教授看。 许教授问了一句：“手受过伤没有？” “没有受过伤啊？” “平时打球吗？” “不打球，就偶尔下下象棋，比较喜欢游泳。但最近游泳也越来越不利索了。教授，我这是怎么回事？”男子有些忧心忡忡地回。 “嗯。你的情况还比较轻，可以去康复科看看，忍一忍痛，锻炼得好，可以免挨一刀。你去不去？”许教授语气格外老练地建议。 说是建议，但其实每一个字，都是在给对方做了决定。 这就是精准的言辞，无法拒绝的言辞。 “教授，我去，教授可以给我推荐一个医生吗？”男子和中年妇女赶紧回。 “那你就要去康复科问咯，我们都老了，同一辈的老的老，走的走了。我也是灯下黑啊。”许教授玩笑道。 陆成把病历递了过去。 病人走后。 许教授突然问：“他们都是冻结肩，知道为什么他不需要手术吗？” 陆成伸出大拇指，说：“嗯。如果教授您没有说那些话，我可能还不懂。” “第一个病人，看重钱，康复和吃药都需要花更多钱。她肯定不愿意。而且她这年纪和打扮都不富裕，估计在家里还要带孙子孙女什么的，肯定撒不开手。” “第二个病人，要赚钱养家。康复效果不明显，还不如手术干脆利索，索性只要半年时间耽搁。后面可以继续工作。” “现在这个，家境挺好，不愿意吃手术的苦，能免一次手术，是一次手术。” “教授，你是真的厉害。” 光是这几手，这几句话，就不得不让陆成心服口服。 许教授依然站着，抬着水杯哈哈大笑了两声，然后抿了一口茶水，沉默不语。 第三十六章 小陆来看两个？ 他这虽然是在故意地在陆成身前卖弄，陆成中间一句话不说。 不说话，并不代表就真懂了。 一脸懵逼也可以开医嘱和写病历。 但陆成是真的听懂了，这可不仅仅只靠扎实的基础，还需要很强的悟性。 他本来也只是看陆成的基础不错，才专门表演一圈的。 机会都是留给有准备的人，陆成扎实的基础，就是这个准备。 若是陆成没有那个悟性，许教授也不怪罪，只会当得今天为逗他一乐。 现在嘛，他是确实有些欣赏陆成了。 懂了，但是他自己却并不在自己面前卖弄，就只是做一个安安静静地写病历的小人物。 把自己的定位，放得很好。 至少到目前为止，他很满意。 就是许教授有一个担心，就是陆成刚进来的时候，说他进过实验室，到底是为了迎合他来争取机会还是故意说给他的。 毕竟他现在都还在实验室工作的消息，也不是什么隐秘，稍微有点心，都能打听到。 陆成想来混一混资历。 这些心眼，他看过了很多了。 许教授没再说话了。 陆成内心也很是震惊和开心。 他自己，可以根据扎实的基础看病，可以给病人很好地建议，但是，这必须要有严密地知识结构和检查结果的支撑。相当于从广厚的基础上面拔高。 林尤，可以游刃有余地看明白各种常见病，并且能够清楚每个疾病的学术前沿，这是创新，属于每时每刻都有自己的东西。看病精准，速度快。 闵教授这种水平，已经看过了太多的类似病，基本上可以极为细致地把握每一种疾病的细节，可以很好地处理骨科所有的疾病，而且还很会揣摩病人及家属的心思，属于交流基本无碍。 该什么时候凶，该什么时候儒雅，什么时候严厉，拿捏的尺寸和火候，都很精准。 但也只是精准。 现在到这许教授这里，那才真的是冰山一角一般地毒辣。 对，用毒辣这两个字，再合适不过。 看病，看得并不仅仅是病，说得更加好听一点，就是和病人一起，来讨论他们自己的病情，并且根据检查结果给出比较合适的治疗方式。 怎么建议，如何建议，怎么才算合适。 许教授的尺寸火候，早已经拿捏到了炉火纯青。 根本就不给病人任何犹豫的机会，同时又留给了他们的选择余地，并且，一两句话，就把其中的利弊要害指出到点子上。 这不是说有很好地文字功底，就能够办到的。 办不到，这必须要驾轻就熟的医术和知识，同时还有压倒性的知识自信和说话水准。 我不跟你说废话，也不需要说废话、 我可以很容易地找到那么一两个点，给出你适合的治疗方式，接受，就听，不接受，那也可以，你自己选。 根本不用像陆成这样，细致地分析各种利弊，然后再给病人选。 选择有时候并不是越多越好。 这就是临床，这也是经验，这也是从高到下看的这种俯视。 当然，这种俯视并不是对病人，而是对病情的把握。 “去叫下一个病人吧！”许教授对陆成喊。 “好！” …… 总共四十个号，外加看结果的病人，将近五十个病人，愣是让许教授提前一个小时，就把病人看到了只剩下最后两个。 许教授说：“我先去续一点茶水，后面还有两个，小陆，你来试着拿捏一下。” “好的，许教授，你先休息休息。” 许教授说话虽然短，有经验的成分，但自然也需要脑子的高速运转，才能这么精准，这也是个极大的消耗。 而且许教授一直站着，拿着水杯，指点江山的气场，让陆成心服口服。 下一个病人进来了。 陆成也开始了问诊，并且一边记录病历：“哪里不舒服？” “这里痛，一走路就痛。特别是踩到了石头，那脚跟痛得就像被刀子扎了一下。” 听到这里，陆成看了一眼病人穿着打扮。 解放鞋，3537. 鞋子很新，而且本身一件中山装，身旁跟着的家属，打扮却较为时尚。 他们就站着老人身旁，也不过多地说话。 “痛了有多久了？”陆成继续问。 “那就久了，快十多年了，开始的时候，忍忍就过去了。现在疼得受不了，基本走不得路了，跑步也不敢跑了。没跑步半年多了快。”老爷子的语气还很硬朗。 “有在其他地方照过片子吗？” “你把鞋子脱了，我来给你做个检查。” 陆成说完，站起来先是用免洗手消毒液洗了一下手，然后走近病人。 老爷子一边脱下鞋子，露出崭新的清新的素白袜子，一边说：“照过，我也拿来了，但是那边的医生也没看出个所以然来，开始开了点药，吃了还有效果，但是最近就不行了。” 陆成主动地蹲下去，朝着左踝关节外放摁了下去。 “痛吗？” “有一点点。” 陆成把他的脚抬起来，用力地摁了一下脚跟处。 “痛吗？” “哎唷！” 陆成的问声与老爷子的喊声同时叫起，同时他的脚狠狠地抖了一下，但是陆成可以很明显地看到隔着裤子，老爷子的股四头肌快速地鼓起，压下了他脚要踢起来的动作前摇。 “痛痛痛，特别痛。” 陆成站起身来，用泡沫消毒液洗了一下手，用纸擦干后，对病人家属说：“我来看看片子。” “给！医生。” 一直没有说话的家属说话的方式也很简短。 陆成阅片。 踝关节周围有骨赘增生，但没有看到明显的撞击表现。 踝关节撞击首先排除。 病史这么久，踝关节扭伤所致的韧带损伤可能基本不大，否则他早就可能出现走路不稳就医了，没必要去问。 再看片子。 可以看到根骨和距骨的信号较高，有征象，但是看不到具体坏死的表现，比如说骨头塌陷和变形这些。 陆成心里已经有了答案。 然后继续问话，来印证自己的猜测：“你平时都是穿的这种鞋子吗？” “嗯，这种鞋很结实，穿习惯了。” “平时也不爱穿那种布鞋。感觉还没这个踏实。”老爷子回道，“我这个脚痛，和穿鞋子有关系吗？” 陆成点了点头：“有，你这是跟痛症，是根骨和距骨长时间踩在很硬的平面造成的。” “你以前当过兵吧，老爷子。” “当过。都退了很多年了。”老头回道，但没有深入地去解释。 这时候，家属见陆成把诊断都说出来了，赶紧问道：“大夫，那这种病可不可以开点药吃一吃？” 陆成点了点头，回说：“可以，但是治标不治本。” 然后转向老爷子：“我给您开半个月的止痛药，然后你自己可以买点药在外面擦一擦，也买半个月左右的就好。” “但是，这不是关键，以后，不要再穿这种硬底的鞋了。” “买一双跑步的鞋子穿，就是运动员用来跑步的鞋，你用来走路。” “这才是关键，把吃药的钱也正好省了下来。”陆成一边说，一边写病历，然后继续准备开口：“这种病常见就是穿硬底鞋、皮鞋、高跟……” 可就在这时候，许教授的声音突然在诊室响了起来：“老刘？” “你来怎么也不给我打个招呼？” 听到这声音，所有人都举头看了过去，包括陆成。 同时，他心里开始砰砰跳了起来。 自己刚刚看的病人，是许教授的熟人？？ ？？？？ 这下压力大鸟！天涯在线书库《www.tianyabook.com》